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1、 骨科神经病学Opthopadic Neurology神经定位诊断指南: 脊髓和神经根了解每一神经平面的临床所见脊髓分为若干节段。神经根发自脊髓的各节段平面，并与其所发出的脊髓平面在数序上互相关联。有8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经和5对骶神经。从颈5到胸1的这些节段支配上肢，胸12到骶4的这些节段支配下肢，脊髓的这两部分节段具有极其重要的临床意义。病理影响于脊髓和脊神经根时，通常在与受累的特定神经平面相应的肢体上产生症状和体征。因各个损伤的平面都各有其失神经支配的独特型式，故往往能准确无误地判断定位。脊髓或神经根损伤的共同特点，可以用肢体的运动力量、感觉和反射节段性改变来说明。对神经定位
2、的评定的完善与否，要依靠有关皮节、肌节和反射的知识。不同的皮节（由单一脊髓节段提供的感觉区域）和肌节（由单一脊髓节段所支配的肌组）可因神经平面的损害，以及因脊髓及其发出的神经根是否是病理损害而受到影响。通过对运动力量、感觉和反射的临床评定，可以对损伤的神经平面作出正确认定。运动力量 支持运动力量的冲动是由脊髓内的长束径路和皮质脊髓束的特殊径路所传递。神经根的阻断可以使它所属的肌节失神经支配和麻痹；传导束的阻断则引起痉挛性瘫痪。 肌 力 等 级肌 力 分 级说 明五级正常在抗地心引力下，能对抗阻力而完全活动关节四级好在抗地心引力下，能对抗部分阻力而完全活动关节三级较好在抗地心引力下，可以活动关节
3、二级差不能抗地心引力活动关节一级微小可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节零级无肌肉收缩压迫神经根可以产生肌张力减低，后者可以依据小儿麻痹症国家基金会后遗症协会所制定，并被美国和英国矫形外科学会采用的标准作出正确的评定。掌握肌肉的等级，最好记住：三级肌力能抗地心引力下带动关节活动；三级以上（四级、五级）的肌力可增加肌肉对抗试验；三级以下（二级、一级、零级）的肌力不能拮抗地心引力。反复定期地检测肌力，是确定损伤平面是否有变化，以及是否引起肌肉麻痹或改善的根据。反复检测肌力的抗阻力有助于判断是否肌肉容易疲劳，包括肌肉软弱无力及神经病学的损害。感 觉痛觉和温觉是在脊髓丘脑外 侧束内传送，而触觉是在脊 髓丘
4、脑腹侧束中传送（图1 ）。 脊髓或神经根的病理变化引 致轻触觉的消失，继之痛觉 消失。 在神经根损伤的恢复期间， 痛觉的恢复可先于轻触觉。 这两种感觉可以分别测试， 轻触觉以棉棒测试，痛觉用 针尖测试。进行痛觉测试时，用针作缓慢的刺戳动作，针刺应持续 地进行，但速度不宜太快。自从可以同时使用两只神经 病学的针轮器，每侧用一针轮，以便两侧对比以后，齿 轮样感觉检查器已是评价感觉变化的良好方法。大头针 也可以使用。但不能选用缝针，后者极易损伤病人的表 皮。一旦找到有一感觉缺失区，则从感觉减弱的部位到 感觉正常的部位进行反复测试，可获得更精确的感觉缺 失区。感觉试验在很大程度上依靠主观的反应，需要病
5、 人的充分配合。 对感觉作出评定后，应将其结果记录于皮节图，如感觉 正常的、过敏的（增高）、感觉迟钝的（减退）、感觉 迟钝的（改变）、钝木的（缺乏）等。反 射 牵张反射弧是由一能反应牵张的 器官（肌梭）、周围神经（轴） 、脊髓突触和肌纤维所组成（图2 ）。 从大脑传来的兴奋沿着长束（上 运动神经元）下行以调节反射。 按照一般规律，基本反射弧被阻 断的结果可使反射消失，当神经 根受压时，它本身的反应强度减 低（反射减弱）。上运动神经元 的调节控制阻断时，最终会引致 过度的活动（反射亢进）。评价反射是否正常、亢进或减弱，必须以一侧与另一侧作对比。双侧对比可为检测反射的任何改变提供直接的、可靠的捷径
6、；并且是病理的精确诊断所不可缺少的，因为反射活跃的程度是因人而异的。确定神经定位的概念，适用于对脊髓损伤的估价 、发育的异常、椎间盘突出、骨关节炎及脊髓本 身的病理过程。所有这些病理过程都因其对脊髓 及神经根的直接影响，而导致肢体上发生相应节 段的神经病理学体征等障碍。 应注意到脊髓或神经根病变与周围神经损伤的区 别，反映于运动力量、感觉、反射等到神经病学 体征的分布的差别。 由于每一皮节和肌节受支配于某一脊髓平面及周 围神经，有其各自独特的神经分布形式。 第 一 部 分神经根损害的神经平面累及上肢的神经根损害的评定 颈椎的病理改变常常反映于上肢。 侵袭脊髓本身或从它发出的神经根 的问题可显现
7、于上肢。诸如肌肉的 无力或不正常、感觉的减弱及反射 异常；而神经症状的分布则基于受 损的神经平面。因此，肢体的全面 的神经系统测试有助于对神经平面 的任何损害的测定；同时，也有助 于颈脊髓或其神经根起源问题的分 类方面的评价。椎下面的诊断性试验可以说明上肢神经症状与颈神经根病变之间的关系。对于各个颈髓的神经平面，可能通过上肢的运动力量、反射和感觉区域的测试，以验证受损水平。单个神经根检查：颈5胸1 颈5单项的神经根试验，它是临床重要的臂丛的基本组成部分。尽管由于做颈1颈4神经根试验很困难，但必须铭记颈4主要是支配横膈（通过膈神经）。颈5神经平面肌肉试验 受颈5神经支配中最容易检查的 二块肌肉为
8、三角肌和二头肌 。 三角肌几乎完全由颈5神经支配 ；而二头肌则同时被颈5和颈 6神经支配， 评定颈5神经对二头肌的支配可 能由于这一重叠而稍有模糊 。 三角肌：颈5（腋神经）三角肌实际上是由三部分肌肉组成。前三角肌可屈曲肩关节，中三角肌可外展肩关节，后三角肌则可内收肩关节；这样，肩关节的三种运动中以三角肌的外展动作最有力。由于三角肌不能单独作任何动作，而单独对三角肌进行评定是困难的。因此，应注意它与外展运动强度的关联，以及它运动的最强程度（图1-2）主要肩关节外展肌（图1-3）1. 三角肌（中间部分）颈5、颈6（腋神经）2. 冈上肌颈5、颈6（肩胛上神经）肩关节外展检查者站在病人后面并且用手固
9、定肩峰，将稳定的手轻轻滑向侧面，然后固定肩胛带，即可触及三角肌的中间部分。令病人将肘 关节屈曲90后，其臂向外展。从病人外展运动开始，检查者逐渐地增加对抗前臂的力量，直到病人的臂被你用最大的抗力压倒为 止（图1-4）。按照肌力等级表格记录检查所见。 二头肌：颈5-颈6（肌皮神经 ） 二头肌是肩、肘关节的屈肌及前臂的旋后肌。 要想了解它的全部功 能，可想象一个人把 开瓶塞的螺旋旋入酒 瓶的瓶塞中去（为旋 后动作），拨出瓶塞 （为屈肘动作），举 瓶喝酒（为屈肩动作 ）（图1-6）。在测定颈5神经机能是否完善时，仅测试二头肌的屈肘。因 为屈肘的另一主要肌肉肱肌也是受颈5神经支配的，肘的屈 曲试验将得
10、出颈5神经完善的有说服力的指征。 作肘关节屈曲试验时，检查者站在病人的前面，轻轻地对一侧肘关节进行试验。检查者在被检查的肘关节附近，用手作持杯状，紧握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂应保持旋后位，以防止肌肉代替肘关节的屈曲。嘱病人慢慢屈曲臂部。当肘关节屈曲接近45时，使用对抗阻力以测定其被伸展时所需的最大抗阻力（图1-7）。【反射试验】肱二头肌反射 肱二头肌反射可以提示颈 5神经支配的完整性；该反射亦有一小部分 由颈6参加。请注意，因为二头肌受两个主 要神经平面支配，仅仅是反射强度比对侧 减弱即表明为病理改变。作肱二头肌反射试验时，病人手臂位置应自然舒适地放在检查者的前臂上。 检查者的手放在病
11、人肘关节内侧的下方，起到支撑病人前臂的作用。检查者的 大拇指放在病人肘窝处的肱二头肌肌腱上（图1-8）。病人稍屈肘关节，以便 找到准确的肱二头肌肌腱位置。肱二头肌肌腱将在拇指下有突起感。令病人肢体松弛，将肘 关节屈曲近90，而搁 置于检查者的前臂上。 用叩诊锤的窄头部轻叩 自己放在肱二头肌肌腱 上的拇指甲，能看到或 感到肱二头肌微小的跳 动。颈5反射平面较易 铭记，当叩击肱二头肌 肌腱时，注意病人在屈 肘同时引起五指的轻度 的总体姿态（图1-8） 。【感觉试验】前臂外侧（腋神经） 前臂外侧为颈5神经的感 觉区，从肩的顶部到肘 ，位于三角肌侧面上有 一小片非常清楚的腋神 经感觉区。这一局限性 感
12、觉区，可作为标志腋 神经的特异性损伤和颈5 神经根普遍损伤的指征 。颈6神经平面【肌肉试验】 腕部伸肌群与肱二头肌均 非单独受颈6神经所支配。 腕部伸肌群由部分颈6和部 分颈7支配；肱二头肌由颈 5和颈6共同支配。伸腕肌群：颈6（桡神经）桡侧伸肌群1桡侧伸腕长肌和桡侧伸腕短肌 桡神经、颈6尺侧伸肌群1尺侧伸腕肌、颈7 作伸腕试验时，检查者用一手的手掌紧握受检者腕部背侧，另一手托住前臂。然后嘱病人伸腕，当其腕部处于完全背伸时，检查者的手掌于病人手背上做相反方向的抗阻力，并力图使其腕部改变背伸状态（图1-12）。正常情况下检查者不可能掰动受检者的手腕。然后应与对侧手腕做试验性比较。应注意，由颈6支
13、配的桡侧伸腕肌是支持伸腕运动的最主要力量，而腕部尺侧伸肌主要由颈7神经支配。倘若颈6神经支配丧失，而颈7神经支配存在，那么，当背伸运动时，手腕将偏向尺侧。另外，脊髓受损的部位如是颈6完全保存，而颈7丧失，则将发生桡偏现象。二头肌：颈6（肌皮神经）肱二头肌由颈5及加部分颈6神经共同支配。 通过肘关节屈曲试验以测定肱二头肌。作肘关节屈曲试验时，检查者站在病人的前面，轻轻地对一侧肘关节进行试验。检查者在被检查的肘关节附近，用手作持杯状，紧握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂应保持旋后位，以防止肌肉代替肘关节的屈曲。嘱病人慢慢屈曲臂部。当肘关节屈曲接近45时，使用对抗阻力以测定其被伸展时所需的最大抗阻力
14、（图1-7）。 【反射试验】 肱桡肌反射 肱桡肌由颈6神经平面的桡神经支配。作肱桡肌试验时，与肱二头肌反射试验一样，托住病人前臂，用叩诊锤的平头部轻叩桡侧远端的肱桡肌肌腱。叩击将引起一个微弱的桡反射（图1-13）。试验对侧并对比其结果。肱桡肌反射的呈现标志着颈6神经平面的完整。 肱二头肌反射 肱二头肌反射，就如作为颈5神经平面的完整的标志一样，也能标志颈6 神经平面的完整性。然而，由于肱二头肌受双重支配，所以仅仅是其反射较对侧的轻微减弱，就表明有病理性改变。肱二头肌反射是一个主要的颈5反射。【感觉试验】 前臂外侧（肌皮神经） 前臂外侧、拇指、食指，以及中指的一半为颈6神经感觉区。为了便于记住颈
15、6的感觉区，可将你的拇指和食指指尖相碰，而中指伸展，由这3个手指共同构成一个“6”的数字（图1-14）。颈7神经平面【肌肉试验】肱三头肌、屈腕和伸指肌主要由颈7神经支配，但部分亦可由颈8神经支配。肱三头肌：颈7（桡神经）肱三头肌是使肘 伸展的主要肌肉 。肱三头肌：颈7（桡神经）在测试时，在病人的近肘部托住其 前臂，并嘱从屈曲位伸展其前臂。 在前臂伸展到90以前，检查者开始 对抗其伸展动作，直到发现其所能 对抗的最大限度的阻力为止（图1- 16）。 检查者所加的对抗力量应该持续而 稳定，因为一个急促的推阻抗力， 是不能获得准确的评价的。应注意，倘若肘伸展力似乎很弱，在肘伸展过程中重力通常是有价值
16、的助力，检查者应估量到这一点，正如估量臂部的重量一样。如伸展力低于3级，则应在去除地心引力的平面上测试。由于肱三头肌可使病人依靠手杖和拐杖来支撑自己，所以肱三头肌肌力显得很重要（图1-17）。腕部屈肌群：颈7 （正中神经和尺神经）1桡侧腕屈肌：正中神经、颈7 2尺侧腕屈肌：尺神经、颈8桡侧腕屈肌（颈7）因具有最大的屈腕力， 故显得比尺侧腕屈肌重要。尺侧腕屈肌主 要由颈8神经支配，具有较小的力量，但其 作用有如屈曲运动的中轴。了解这点后， 即可注意到正常腕屈曲运动是向尺侧方向 的。令病人握拳以准备腕屈试验。在某些情况下，指屈肌可起类似腕屈肌的作用；试验中由于在指屈开始前指屈肌肉已有收缩，当手指屈曲时可出现腕屈运动。所以，应该先固定腕部，然后再嘱病人屈曲握拳。当腕关节屈曲时，握住病人的手指力图把处于屈曲位的手腕扳回到原先的状态（图1-18）。指伸肌：颈7（桡神经）1指总伸肌腱 2食指固有伸肌
