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1、颈部肿物查因 病例讨论儿科 2008.7.31.病史简介 主诉：反复咳嗽3周余，发现右侧颌下肿物1周 现病史：缘患者于今年7月初受凉后出现鼻塞流涕 ，咳嗽咯痰，7月10日出现低热，体温最高37.9 ，于香港当地治疗（不详）后，患儿咳嗽无缓解 。7月19日家属发现患儿右侧颌下可扪及一枚肿 物，伴咳嗽，随后患儿右颌下肿物逐渐增大，咳 嗽加重，再次在香港当地医院就诊，查颈部B超 ：提示颈部淋巴结肿大伴部分液性坏死，未能排 除结核可能。 予口服抗生素治疗（用药不详）， 患儿症状无改善，现患儿右颌下肿痛明显，咳嗽 仍重，痰多难咯，少许鼻塞流涕。入院症见 神清，精神可，低热，体温37.9，右颌下 局部隆起
2、，大小约56cm，触之疼痛，质 地硬，活动度欠佳，局部肤温升高、肤色 稍红，咳嗽，痰多，声嘶，少许鼻塞流涕 ，无气促鼻煽，无发绀，无呕吐，无腹痛 腹泻等，纳欠佳，大便2日未解。起病以来 无潮热盗汗，无进行性消瘦，无咯血，无 皮疹等。舌红，苔白腻，指纹淡滞于风关 。查体 右颌下肿物大小约56cm，触之疼痛，质 地硬，活动度欠佳，局部肤温升高、肤色 稍红，余浅表淋巴结未触及肿大。咽充血 （+），双侧扁桃体度肿大，双肺呼吸 音粗，可闻及少许干罗音，偶可闻及大中 水泡音。心脏听诊未见异常。腹平软，无 压痛、反跳痛，肝肋下1.5cm可及，质软边 清，无压痛，脾肋下未及。入院后主要检查结果 血常规：WBC
3、:27.80109/L，GRAN:61.5%， LYM:27.6 %，RBC:5.601012/L，HGB:127 g/L ，PLT:854109/L。 血细胞分析：杆状核粒细胞:6 %，分叶核粒细胞:62 % ，淋巴细胞:25 %，单核细胞:7 %。 血沉:73mm/H，CRP:35.20mg/L。 ASO:正常。 肺炎支原体抗体:阳性1:80，抗结核抗体(TB):阴性。 肝功正常，生化7项：BUN:1.65mmol/L， TCO2:21.2mmol/L，Na+:135mmol/L， K+:5.68mmol/L。 尿常规：PRO:1+。29日复查尿常规正常。大便常规正 常。入院后主要检查结果
4、 B超：外院颈部B超：颈部淋巴结肿大伴部分液性 坏死，未能排除结核可能。必要时行淋巴 活检。 肝胆脾B超未见异常 胸片未见异常。 人型PPD阴性。病例特点 患儿，男，1岁，因“反复咳嗽3周余，发现右侧颌 下肿物1周”入院。以右侧颌下肿胀、疼痛、咳嗽 为主要表现。查体：全身无皮疹及皮下出血点， 右颌下肿物大小约56cm，触之疼痛，质地硬， 活动度欠佳，局部肤温升高、肤色稍红，余浅表 淋巴结未触及肿大。咽充血（+），双侧扁桃体 度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许干罗音， 偶可闻及大中水泡音。外院颈部B超：颈部淋巴 结肿大伴部分液性坏死，未能排除结核可能。血 常规：WBC:27.80109/L，GRA
5、N:61.5%。 血沉:73mm/H， CRP:35.20mg/L。肺炎支原体 抗体:阳性1:80，抗结核抗体(TB):阴性。中医诊断依据 四诊：低热，右颌下局部隆起，大小约 56cm，触之疼痛，质地硬，活动度欠佳 ，局部肤温升高、肤色稍红 。咳嗽，痰多 ，声嘶，少许鼻塞流涕。舌红，苔白腻， 指纹淡滞于风关。 中医诊断：1.痰火核（风热痰毒 ）2.咳嗽（痰热壅肺） 本病因外感六淫邪毒，侵入肌肤，邪毒流注于经 脉，与内蕴之痰湿交结，致使营卫不和，邪郁化 热，气血凝滞，经脉阻遏而成痰毒。发于颈部者 ，多因风热、风温之邪侵袭所致。 目前辨证属于风热痰毒：有鼻塞流涕、咳嗽等风 热症状，淋巴结明显肿大，质地坚硬、固定，推 之不移，压之作痛。伴发热，纳呆，便秘。证候：乃因外感风热，邪毒化热入里，与痰邪互 结，瘀滞经脉，故淋巴结肿大明显，质坚压痛， 推之不移。邪热内盛，正邪分争则发热。 开始予牛蒡解肌汤加减。后咳嗽症状明显，改予 三拗汤+牛蒡解肌汤加减。目前主要中西医治疗 中医：痰热清静滴四黄水蜜局部外敷中医以“疏风清热、解毒化痰、宣肺止咳”为法， 拟方如下：连翘 牛子 桔梗 甘草 板蓝根 柴胡夏枯草 僵蚕 浙贝 花粉 炙麻黄 北杏 西医静滴罗氏芬，口服希舒美目前主要问题 是否单纯细菌感染导致颌下淋巴结肿大 是否合并结合感染 是否需要行淋巴活检、CT检查以最后明确 诊断。
