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1、PICC Catheters Optimal Quality Management in Adults 外周中心静脉导管 最优化整体质量管理Josie Stone RN CPNP CRNI VA-BC RN: Registered Nurse 注册护士 CPNP:College of psychiatric and neurological pharmacist大学精神病学和神经药师 CRNI ：Certified Registered Nurse Infusion test注册护士输液考试认证 VA-BC：Vascular access board certified 血管通路认证Outli
2、ne for the Day PICC在美国的应用概览 如何进行有效的PICC风险管理 如何实现PICC的零相关感染率 PICC的最新技术进展 如何构建一个可持续发展的PICC团队主题主题Objectives 目的 了解目前美国PICC导管实践 明确与PICC导管及其管理相关的危险因素 探讨可将导管相关血流感染率降至零的临床实践 讨论目前和将来的PICC导管技术的进步 明确构建可持续发展的PICC团队的措施英国，诺维奇英国，诺维奇 儿时的家犹他州，盐湖城犹他州，盐湖城 目前的家中国中国美国犹他州盐湖城OVERVIEW OF PICC APPLICATION 美国美国PICC应用概览应用概览Se
3、ction One第一部分Definition: Vascular Access Devices 定义：血管通路装置 置入到外周血管或中心静脉系统，用以输注液体、 药物和成分血的设备 通常按照 置入的静脉分类。举例有四肢静脉（外周 静脉）或胸腔内的静脉（中央静脉） 导管型号和种类由治疗所需的时间长度和类型决定中心静脉导管 PICC 导管 非隧道型导管 隧道型导管(i.e. Hickman/Broviac 导管) 植入型静脉输液港 透析导管Percentages of Extended Dwell Catheter Use in the U.S., 2009 2009年美国各种长期留置导管的应用
4、比率 2011 Josie Stone Consulting LLCMidlines, 125000Dialysis Cathethers, 931000Implantable Ports, 347000CVCs, 3936000PICCs, 2252000PIVCs placed ：312,949,195 （98%）30%2%12%5%52%Percentages of Silicone vs. Polyurethane PICC line use in the U.S., 2009 2009年美国硅胶和聚氨酯PICC导管使用比例 2011 Josie Stone Consulting LL
5、CPICC Catheter Use by Type U.S., 2009 2009年美国PICC导管类型 单腔889,494 双腔1,080,904 三腔381,485 中等长度导管124,601 成人使用率86% 儿科使用率12.6% 新生儿使用率1.4% 2011 Josie Stone Consulting LLCClinical Indications for PICC Placement PICC使用的临床适应症 长期输液治疗 长期抗生素治疗 肠外营养 化疗 疼痛控制INS指南并为对导管的留置时间进行硬性规定；根据 经验，平均停留时间从10天到6个月，但也有很多 报道描述了更长时间
6、留置的临床病例。Clinical Indications (continued) 适应症（续上）PICC的实际应用范围远远不止仅在肿瘤科 危重病人治疗和长期营养支持治疗 儿科的液体管理和镇痛治疗 烧伤病人的管理 抗感染治疗(i.e. MRSA耐药金葡/Vancomycin万古 霉素) 整形外科病人管理(i.e. 骨骼感染) 长期外科治疗Early Assessment 早期评价 在病人入院的时候评估病人情况，以选择对病人最合在病人入院的时候评估病人情况，以选择对病人最合 适的血管装置是至关重要的。适的血管装置是至关重要的。PICC 导管应该是被首先首先考虑的，并非最后最后的选择 应尽早置入导管
7、，以保障有效的药物治疗 增加成功置管率 降低损伤静脉的风险 (静脉的保护) 降低置管和置管后期并发症的发生率 改善预后 提高患者的满意度 2011 Josie Stone Consulting LLCClinical Considerations 临床考虑点 病人的诊断 年龄 治疗时间长度 药物类型(i.e.渗透压、 Ph值、腐蚀性) 静脉条件 患者的依从性/医疗环境 后续的护理需求Advantages and Patient Benefits of PICC Utilization 应用PICC的优点和患者受益 长期使用 床边操作 不需要外科手术 保护静脉 将液体从静脉输送至体循环的最佳方式
8、 受过专门训练的护理团队 合理的费用 减少重复置管 有效和完整的治疗记录Training for PICC Catheter Placement in the United States 美国PICC置管培训 基本插管需要8小时的知识辅导和技能培训 高等实践需要额外培训（例如超声的使用） 对其进行导管置入实践操作考核，进行能 力评估 始终保持一定量的PICC置管操作，及规律的 相关继续教育以保持技能水平（具体设备）Quality Assurance/Outcomes Monitoring 质量保证/结果监测 坚持以循证为依据的临床实践。 应对所有PICC操作，包括导入鞘的信息，导 管类型，制造
9、商等等信息进行文档记录。 应对置入时间长短、并发症、感染率、异 位原因、患者预后等信息进行文档记录。 对关于护理实践的检查和反馈信息进行定 期回顾和总结分析。Evidence Based Resources 循证数据资料库RISK MANAGEMENT OF PICC PICC风险管理风险管理Section Two第二部分Infection 感染定义定义 原发性血流感染原发性血流感染 没有直接确定的潜在来源，但是 通常和静脉置管相关。 继发性血流感染继发性血流感染 来源于确切的感染源；所以被称 为血行传播，例如真菌血行感染。 BIS 如果导管在感染前48小时内使用过，血流感 染被认为是与中心静
10、脉导管相关的，Vocabulary 术语 感染感染 细菌或病原体突破机体防御屏障，进入宿主机体 定植定植 细菌或病原体在机体的表明或体内繁殖，但是并未损伤机体 的免疫系统 菌血症菌血症 血培养证实的血流感染 脓毒症或败血症脓毒症或败血症 由病原体或其内毒素引起的全身血流感染Portals of Entry 侵入门户未充分洗手穿刺植入过程皮肤消毒静疗液体被污染急诊室插管输液系统多重入口 (接头，输液港，三 通开关等)Breakage and Catheter Embolus 断管和导管堵塞原因：原因： 对导管过度用力对导管过度用力 未固定完善未固定完善 使用剪刀去除敷料使用剪刀去除敷料 胶带粘得
11、太紧胶带粘得太紧 意外事件意外事件(例如儿童玩耍时例如儿童玩耍时) 皮肤外端导管过长皮肤外端导管过长Bleeding 出血 病人的诊断/凝血时间延长 暴力进管 使用MST 进行插管 敷料包扎不妥善Management 处理方法 必要时加压包扎 密切观察 考虑使用止血药 如果出血明显，告知医生 详细记录 让病人放松Occlusion 堵管原因 血栓或纤维蛋白凝块（占60%） 非血栓 (占40%) 例如:药物沉淀，静脉液体 微粒 、脂肪粒等。 导管扭转或打结 导管异位堵管堵管血栓血栓导管机械性梗阻导管机械性梗阻血栓血栓沉积物沉积物Copyright 2011 Clinmarked, LLC All
12、 Rights Reserved血管损伤血管损伤凝血酶原激活凝血酶原激活凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 血小板血小板 血细胞血细胞 血浆血浆 血栓血栓凝血瀑布链反应凝血瀑布链反应Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved32Graphic Public Domain from NLM.GOV 血栓血栓血小板血小板交错的纤维蛋白交错的纤维蛋白红细胞红细胞Graphic 2010 SP Sukavaneshwar Used with PermissionCopyright 2011
13、Clinmarked, LLC All Rights ReservedThrombus and Fibrin血栓和纤维蛋白管腔内血栓形成 处理方法: 严格按照指南冲管!血管内血栓Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved静脉血栓附壁血栓附壁血栓血管内血栓血管内血栓静脉阻塞血栓静脉阻塞血栓Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights ReservedThrombus and Fibrin 血栓和纤维蛋白 纤维蛋白尾巴或片纤维蛋白尾巴或片 导致可以正常冲管，但是无法回抽血液。纤维鞘纤维鞘 可能完全覆盖导
14、管头端开口附壁血栓附壁血栓 在导管与静脉壁接触处形成腔内血栓腔内血栓 当血液回吸时在导管壁内形成Slide courtesy of GenentechManagement 处理方法*告知医生告知医生 *如果怀疑血栓形成，可以尝试用抗凝药以维如果怀疑血栓形成，可以尝试用抗凝药以维 持导管通畅持导管通畅 *尝试使用药物去分散药物沉淀和脂质（如尝试使用药物去分散药物沉淀和脂质（如 0.1%的的HCL,NaHCO3,C2H5OH） 根据所使用的装置的操作指南每次冲洗 多腔装置的每一个管腔均应保持通畅，以 减少感染风险*上述这些均在医师或药师指导下进行From: Trerotola, SO. 2008.
15、 Thrombosis-pull the catheter or treat through it. 22ndAnnual AVA Scientific Meeting, Savannah, GA. Association for Vascular Access.Treatment OptionsCopyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved39静静 脉脉 血血 栓栓保留导管保留导管 抗凝治疗抗凝治疗是否有是否有 症状症状症状症状 是否是否 缓解缓解是否是否 有其有其 他穿他穿 刺点刺点 选择选择保留导管保留导管 抗凝治疗抗凝治疗是是 否否 脓脓 栓栓考虑溶栓考虑溶栓移除导管移除导管 抗凝治疗抗凝治疗是否是否 上腔上腔 静脉静脉 综合综合 症症考虑溶考虑溶 栓栓移除导管移除导管 重新置入导重新置入导 管管 抗凝治疗抗凝治疗立刻除导管立刻除导管 应用抗生素应用抗生素 抗凝治疗抗凝治疗 需要引起高度重视需要引起高度重视是否必是否必 要保留要保留 导管导管Stabilization固定INS输液护理指南，标准36.1 “血管通路设备的固定是用来保持导管的完整性， 减少导管活动，防止导管异位。”Patient Compliance患
