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1、新生儿脑损伤的新生儿脑损伤的MRI评评 估现状附病例分析估现状附病例分析 复旦大学附属儿科医院 放射科 乔中伟 新生儿影像概述 新生儿影像学技术 B超、CT、MRI、同位素等 重视射线损伤 ALARA原则（As Low As Reasonably Achievable） 尽可能低的剂量 MRI检查方法（序列） T1WI (T1 weighted imaging) 中文-“加权” T2WI (T2 weighted imaging) SWI (Susceptibility weighted imaging) DWI (diffusion weighted imaging) DTI (diffus
2、ion tensor imaging） DKI (diffusion kurtosis imaging) 1H-MRS (Proton MR Spectroscopy) fMRI (functional MRI) MRI成像的基本原理 Magnetic vector, relaxation, and signal conversion 磁化矢量 射频脉冲 翻转角 横向弛豫 纵向弛豫 自由感应衰减 自旋回波序列由90-180（180）射频脉冲组成； 90脉冲间隔时间TR(Time of Repetition，重复时间)； 90脉冲至回波时间TE(Time of Echo，回波时间) 自旋回波序列
3、（自旋回波序列（Spin Echo） 7 T1 Weighted 166(7):634-640 A, A normal brain in a term newborn with myelination in the posterior limb of the internal capsule (PLIC). B, Severely abnormal basal ganglia and thalamus (BGT) lesions, absent myelination of the PLIC, and abnormal signal in the white matter, especiall
4、y in the frontal lobes. C, Moderately abnormal BGT involving the putamen and thalamus, with myelination of the PLIC present. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(7):634-640 丘脑腹外侧/桥脑背侧/小脑 1.5 Y 婴儿 DTI评价脑发育的价值评价脑发育的价值 丘脑（丘脑（Thalamus） 豆状核和尾状核豆状核和尾状核 胼胝体压部和内囊后肢胼胝体压部和内囊后肢 新生儿脑病 缺氧缺血性脑病（HIE） 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧
5、缺血性脑病 其它病因： RDS MAS 败血症 肺炎 青紫型先心 心衰 呼吸暂停 红细胞增多症 病病 因因 最常见病因为分娩期窒息(90) Mechanisms of Brain Injury in the Term Neonate Oxidative stress and excitotoxicity, through downstream intracellular signaling, produce both inflammation and repair. Cell death begins immediately and continues during a period of d
6、ays to weeks. The cell-death phenotype changes from an early necrotic morphology to a pathology resembling apoptosis. This evolution is called the necrosisapoptosis continuum. HIE病生病理 缺血性 细胞毒性水肿 脑梗塞 脑出血 脑坏死 脑软化 血管源性水肿 病生 病理 HIE脑损伤的特征 1.年龄特征： 足月儿（Term infants） 早产儿（Premature infants） 2. 脑实质特征： 灰质（Gray
7、 matter） 神经元和少突胶质细胞的前体细胞 白质（White matter) 3. 部位：大脑血管供血末梢，分水岭区， 基底节区包括内囊后肢，脑干等 足月儿可疑HIE的MRI检查策略 包括标准 新生儿脑病 +（各种合并症） 胎儿异常：胎儿心率异常、胎儿窒息、急性突发事件 脐动脉酸血症（pH7.0或7.1） Apgar评分5min和/或10min 5，需要呼吸支持 MRI扫描日 614天 MRI结果 15-30%正常 50-85%并发症为基底节/丘脑、大脑皮质（特别是Rolandic旁皮 质）、矢状旁（分水岭）皮质和白质，主要是大脑白质和脑干 5-10%卒中 10%其他诊断（代谢性、遗传性
8、、畸形） HIE-MRI表现类型 受累脑部结构受累脑部结构a 与其一致的动物模型损伤的严重性和时长与其一致的动物模型损伤的严重性和时长b 大脑+深部核团+脑干 严重的、持久的 大脑或深部核团或两者皆有 （绝大多数） 中度的、持久的和/或间歇的 深部核团+脑干 严重的、相对短暂的 大脑白质 轻度/中度、渐进的/持久的（低血糖症、 感染） a大脑=皮质和皮质下/中央白质受累，常好发于矢状旁（分水岭）区；深部核 团=丘脑、基底节（特别是壳核）；脑干=特别是下丘、被盖；大脑白质=主要 是脑室旁/中央区大脑白质损害。 b最重要的动物模型是足月胎猴/新生猴和足月胎羊 HIE-MRI观察要点 1. 内囊后肢
9、（PLIC） T1W高信号，T2W低信号 2. 基底节和丘脑 豆状核（T1W高信号） 丘脑腹外侧核（T1W高信号） 3. 皮层和皮层下白质损伤（DWI） 4. 脑室旁白质损伤（T1W/DWI） Case1-脑皮层损伤 MRI DWI和ADC图 Case2 - 基底节区病变 DWI和ADC图 Case3 -基底节和脑干 DWI Case4 - 侧脑室旁微小点状损伤 Case5 侧脑室旁多发白质损伤 Tirm和DWI 早产儿的HIE损伤 早产儿脑损伤MRI形态学 脑室周围白质软化（Periventricilar Leukomalcia, PVL） 生发基质出血（Germinal Matrix He
10、morrhage, GMH) 脑室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH) 脑梗死（cerebral infarction） 脑出血（cerebral hemorrhage） 脑软化、脑积水、脑室扩大 脑室周围白质软化（PVL） 狭义：经典cystic PVL 广义：脑室周围白质损伤（PVWMI） 局灶性、弥漫性 囊性、非囊性 水肿/出血 伴其它病变 生发基质 皮层灰质 深部灰质 PVL 86(1018): 478-485 MRI价值价值 常规常规MRI 几乎所有并发症 弥散加权成像弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)
11、 发现脑实质急性缺血、脑脓肿 鉴别颅内脑外间隙积脓与单纯积液 DWI较常规T1WI、T2WI可以显示更多病灶 Alex M. Wong, et al. AJNR Am J Neuroradiol, 2004; 25:1016-1021 功能功能MRI MRS 鉴别脑脓肿和脑肿瘤 Lip、Lac、Ala和各种氨基酸升高 NAA、Cr低 监视脑脓肿治疗 氨基酸峰下降脑脓肿治疗有效 DTI 脑白质髓鞘损伤，FA、MD 新生儿脑膜炎的MRI 脑膜增厚 脑梗塞 脑积水 MRI增强 DWI Case 1, 1m+, M T1WI T2WI DWI Case 1 ADC map T1WI-CE Case 1
12、 Case 2，16d，脑膜炎 Case 3, 25d, M T1WI T1WI-CE T2WI DWI ADC map Case 4 化脑合并脊膜膨出 Case 6 脑膜脑膨出伴发脑脓肿 Case 7 DWI显示脑膜高信号 Case 8 脑脓肿：MRS 脑膜炎、脑脓肿破裂/经脉络丛进入脑室/脑 室置管相关的室管膜感染 MRI影像表现 脑室扩大伴碎片 室管膜异常 T2/Flair脑室周围高信号 脑室炎脑室炎 Case 9 脑室炎 Case 9 室管膜及脊膜炎 颅内积脓 脓液在硬膜下或硬膜外积聚，或两者都有 脑实质外积液伴周边增强 DWI阳性 硬膜下积脓 硬膜下积液 脑膜炎伴小动脉梗塞 病原菌进
13、入脑室旁间隙感染动脉而引发动 脉炎，最终导致小动脉梗塞 影像 DWI较传统MR更早发现病灶 累及主要血管，出现大的皮层梗塞灶 累及穿支血管，脑干、基底节区和白质常 出现多发腔隙灶 脑梗塞 CT诊断新生儿脑损伤 危重症，不允许MRI检查 重度重度HIE 颅内出血颅内出血 CT诊断脑水肿敏感性和特异性低诊断脑水肿敏感性和特异性低 与正常早产儿脑鉴别 MRI DWI具有优势 重度重度HIE的脑水肿的脑水肿CT具有诊断价值具有诊断价值 大脑实质呈广泛低密度；小脑密度可正常。 脑干和基底节相对密度较高，称为“翻转征”； 严重者基底节密度普遍减低。 MRI 脑出血脑出血的诊断的诊断 硬膜下、蛛网膜下腔、脑
14、实质及脑室内出血； 根据出血程度分为4级： I级：室管膜下出血 II级：室管膜下IVH III级： IVH脑积水 IV级：IVH脑实质血肿 CT对出血具有高敏感性对出血具有高敏感性 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血 脑出血（MRI） 脑出血（MRI） 脑出血（MRI） HIE后遗后遗的影像学的影像学改变改变 轻型者，轻型者，36月随访，可出现月随访，可出现： 1、脑外积水； 2、脑白质减少。 HIE后遗 HIE后遗 重度HIE后遗改变 严重者，严重者，23W随访，往往有较严重的后遗症随访，往往有较严重的后遗症 1、脑萎缩：灰白质减少，脑室扩大，头围不大； 2、脑积水：灰白质不少，脑室扩大，头围扩大；
15、 3、脑软化：梗塞或出血后，单发、多发、多囊性脑软化。 脑萎缩和脑软化 脑萎缩和脑软化 脑萎缩和基底节区软化 新生儿脑梗塞随访 右侧大脑半球萎缩 脑瘫与脑瘫与HIE损伤损伤 认知障碍与HIE 新生儿脑MRI未来发展方向 1. 在形态学上（MRI T1W/T2W/DWI）评估脑 损伤，协助临床诊断，判断预后，随访。 2. 在功能学上（MRI DTI/BOLD-fMRI）评估新 生儿脑发育、损伤后功能补偿，随访。 3. 采用高场强MR Spectroscopy（3T）研究新 生儿脑发育中代谢物变化，损伤后改变。 4. 采用高场强MR Susceptibility Imaging研究新 生儿脑发育中铁沉积和脑损伤变化。 谢谢！谢谢！ Thanks for your attention! Any question? Email: 微信：qzw0205
