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1、SKL Respir Dis 支气管哮喘危重急性发作支气管哮喘危重急性发作 的机械通气与雾化吸入治疗的机械通气与雾化吸入治疗 呼吸疾病国家重点实验室呼吸疾病国家重点实验室 （广州医学院第一附属医院）（广州医学院第一附属医院） 广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所 陈荣昌陈荣昌 SKL Respir Dis 机械通气治疗哮喘重症发作机械通气治疗哮喘重症发作 10%的住院哮喘患者需入住的住院哮喘患者需入住ICU 2%需气管插管。需气管插管。 入住入住ICU和气管插管与病死率直接相关。和气管插管与病死率直接相关。 Pendergraft TB, Pendergraft TB, : Rates and
2、 characterisitics of intensive care unit admissions and : Rates and characterisitics of intensive care unit admissions and intubations among asthmaintubations among asthma- -related hospitalizations.related hospitalizations.Ann Allergy Asthma Immunol Ann Allergy Asthma Immunol 2004, 2004, 93:2993:29
3、- -35.35. Turner MO:Risk factors for nearTurner MO:Risk factors for near- -fatal asthma. A casefatal asthma. A case- -control study in hospitalized control study in hospitalized patients with asthma. patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 1998, 157:18041998, 157:18
4、04- -1809.1809. SKL Respir Dis 哮喘需要机械通气和死亡的危险因素哮喘需要机械通气和死亡的危险因素 既往有严重急性发作史（例如，入住既往有严重急性发作史（例如，入住ICU，气管插管等），气管插管等） 过去一年住院过去一年住院2次或以上次或以上 过去一年急诊过去一年急诊3次或以上次或以上 过去一个月因哮喘而急诊或住院过去一个月因哮喘而急诊或住院 每月使用每月使用SABA2罐罐 对哮喘症状或严重发作感知障碍对哮喘症状或严重发作感知障碍 其他危险因素：没有哮喘应急方案等其他危险因素：没有哮喘应急方案等 低收入或城内居民低收入或城内居民 使用违禁药物使用违禁药物 重要的心理
5、重要的心理-社会问题社会问题 伴发病（心血管、其他慢性肺部疾病、慢性精神病）伴发病（心血管、其他慢性肺部疾病、慢性精神病） http:/www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf. Accessed April 2, 2009. SKL Respir Dis 哮喘危重急性发作或哮喘持续状态哮喘危重急性发作或哮喘持续状态 病理和病理生理特点病理和病理生理特点 平滑肌痉挛、粘膜水肿、血管扩张、炎症平滑肌痉挛、粘膜水肿、血管扩张、炎症 细胞浸润与血浆的渗出、粘液高分泌和阻细胞浸润与血浆的渗出、粘液高分泌和阻 塞塞 气道阻力显著增高气道阻力显著增高
6、 肺动态过度充气肺动态过度充气 SKL Respir Dis 支气管粘液铸型与肺过度充气支气管粘液铸型与肺过度充气 SKL Respir Dis 哮喘重度哮喘重度/危重发作的临床特征危重发作的临床特征 临床特点临床特点 表现表现 临床特点临床特点 表现表现 体位体位 端坐呼吸端坐呼吸 辅助呼吸肌及辅助呼吸肌及 三凹征三凹征 常有常有/ /胸腹矛质运动胸腹矛质运动 讲话方式讲话方式 单字单字/ /不能讲话不能讲话 哮鸣音哮鸣音 响亮、弥漫响亮、弥漫/ /减弱、减弱、 乃至无乃至无 精神状态精神状态 常有焦虑、常有焦虑、 烦躁烦躁/ /嗜睡嗜睡 、意识模糊、意识模糊 脉搏脉搏 120BPM120B
7、PM 出汗出汗 大汗淋漓大汗淋漓 使用使用2 2激动剂激动剂 后后PEF PEF 30BPM30BPM PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg SKL Respir Dis 急诊/ICU的处理要点 吸氧吸氧 积极的支气管舒张剂和维持气道通畅性积极的支气管舒张剂和维持气道通畅性 （吸入（吸入 2激动剂激动剂抗胆碱药物抗胆碱药物静脉茶碱等）静脉茶碱等） 静脉用激素静脉用激素 防治并发症防治并发症 可能需要机械通气可能需要机械通气 SKL Respir Dis 哮喘重症/危重发作的治疗策略 积极规范的药物治疗积极规范的药物治疗 防治并发症防治并发症 争取避免气管插管争取避免气管插管 气管插
8、管是抢救生命的最后手段气管插管是抢救生命的最后手段 （不是先用的手段）（不是先用的手段） SKL Respir Dis 传统的通气策略：有创通气传统的通气策略：有创通气 有效吗？有效吗？ 简单易行吗？简单易行吗？ 有不良反应吗？有不良反应吗？ 没有死亡的病例吗？没有死亡的病例吗？ 肯定有效 指征难把握/插管过程有 难度/困难的机械通气 刺激气道/插管意外/并发 症（气压伤、休克、心 律紊乱、急性冠脉综合 征、肺不张、肺炎等) 病死率：126.7% SKL Respir Dis 降低气管插管需要的方法降低气管插管需要的方法 规范的急性发作处理流程（氧疗、充分的雾规范的急性发作处理流程（氧疗、充分
9、的雾 化吸入治疗、及时足量使用全身激素等）化吸入治疗、及时足量使用全身激素等） 其他的辅助方法（白三烯抑制剂、雾化利多其他的辅助方法（白三烯抑制剂、雾化利多 卡因、卡因、氯胺酮等） 无创通气、氦氧混合气等无创通气、氦氧混合气等 SKL Respir Dis 无创正压通气 在哮喘严重急性发作中的应用 哮喘严重急性发作的病理生理学异常及机哮喘严重急性发作的病理生理学异常及机 械通气的作用械通气的作用 NPPV治疗哮喘严重急性发作的临床研究治疗哮喘严重急性发作的临床研究 历史与现状历史与现状 NPPV在哮喘中应用需要重视的问题在哮喘中应用需要重视的问题 SKL Respir Dis 重症哮喘发作的生
10、理学异常与重症哮喘发作的生理学异常与NPPV的作用的作用 哮喘的异常哮喘的异常 气道内正压的效果气道内正压的效果 方法方法 呼吸做功呼吸做功 降低降低PEEPi, 阻力负荷阻力负荷 CPAP, BiPAP 气道反应性气道反应性 甲酰胆碱或运动诱发的气甲酰胆碱或运动诱发的气 道痉挛道痉挛 PEEP, CPAP 气道阻力，痰栓所致肺气道阻力，痰栓所致肺 不张，气体交换异常不张，气体交换异常 2的支气管舒张作用，的支气管舒张作用， 改善侧枝通气，通气血流改善侧枝通气，通气血流 比例，动脉血气比例，动脉血气 CPAP, PEEP, BiPAP 奇脉奇脉 吸气胸内负压吸气胸内负压 CPAP （Raffa
11、ele Scala，RESPIRATORY CARE 2010， 55：630-637） SKL Respir Dis 严重哮喘发作：严重哮喘发作：NPPV的潜在的价值的潜在的价值 可以在呼吸衰竭的早期应用可以在呼吸衰竭的早期应用 （辅助吸气和对抗（辅助吸气和对抗PEEPi) 避免气管插管刺激气道导致病情加重避免气管插管刺激气道导致病情加重 避免气管插管过程和插管后的并发症和不良避免气管插管过程和插管后的并发症和不良反应反应 辅助吸入支气管舒张剂辅助吸入支气管舒张剂 SKL Respir Dis 严重哮喘发作严重哮喘发作NPPV的应用策略的应用策略 哮喘发作的严重程度 无创通气的治疗目的 辅助
12、雾 化吸入 预防和预防和 减少插减少插 管需要管需要 替代气 管插管 NPPV治疗严重哮喘发作的目的： 增强支气管舒张作用 预防呼吸衰竭 治疗早期呼吸衰竭 替代气管插管 SKL Respir Dis 无创正压通气 在哮喘严重急性发作中的应用 哮喘严重急性发作的病理生理学异常及机哮喘严重急性发作的病理生理学异常及机 械通气的作用械通气的作用 NPPV治疗哮喘严重急性发作的临床研究治疗哮喘严重急性发作的临床研究 历史与现状历史与现状 NPPV在哮喘中应用需要重视的问题在哮喘中应用需要重视的问题 SKL Respir Dis NPPV在在ICU中应用的调查中应用的调查 Kumle 等对等对20012
13、003 年德国年德国ICU中中 NPPV应用情况的问卷调查应用情况的问卷调查 716 份问卷中的份问卷中的223 份回收份回收 3 年中年中NPPV 在在ICU 中应用增加中应用增加 其中哮喘使用率为其中哮喘使用率为35 % SKL Respir Dis 临床应用研究报道（临床应用研究报道（1） 17 例哮喘持续状态例哮喘持续状态(pH 7.250.01) 开放式观察研究开放式观察研究NPPV治疗治疗 PEEP 42 cm H2O, PSV 145 cm H2O, 通气时间通气时间 ：1621 h. 临床和改善血气，耐受性好临床和改善血气，耐受性好 只有只有 2例需要气管插管例需要气管插管 全
14、部病例存活全部病例存活 （Meduri GU et al, Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Status Asthmaticus CHEST 1996; 110:767-74 ） 观点：NPPV可以改善哮喘严重发作者的症状和动脉血气 SKL Respir Dis 临床应用研究报道（临床应用研究报道（2） 30例哮喘严重发作的随机对照试验例哮喘严重发作的随机对照试验 RR30次次/分，分， FEV1 NPPV组：组：37.310.7%； 对照组对照组 33.810.2%。 常规治疗常规治疗NPPV治疗（治疗（15例）例） 假的假的NIPP
15、V治疗（治疗（15例，例， 1 cm H2O） FEV1改善率：改善率：NPPV组：组：53.523.4% 对照组对照组 28.5 22.6% (p=0.006) 住院率：住院率： NPPV组：组： 17.6% 对照组对照组 62.5% 结论：在经急诊科初步治疗病情无改善的、且住院可能性很结论：在经急诊科初步治疗病情无改善的、且住院可能性很 高的重症哮喘发作患者中，高的重症哮喘发作患者中，NPPV联合常规治疗可更快地改善联合常规治疗可更快地改善 肺功能和缓解病情，且显著减少住院率肺功能和缓解病情，且显著减少住院率 (Soroksky等,Chest 2003） 治疗治疗3小时小时 SKL Res
16、pir Dis 临床应用研究报道（临床应用研究报道（3） Pollack等的研究报道等的研究报道 NPPV联合吸入支气管扩张剂治疗急性哮喘发作患者联合吸入支气管扩张剂治疗急性哮喘发作患者 ，呼气峰流速的改善比单纯吸入支气管扩张剂更快，呼气峰流速的改善比单纯吸入支气管扩张剂更快 Parkes等应用研究报道等应用研究报道 CPAP联合联合beta 2受体激动剂对受体激动剂对9例哮喘稳定期的研例哮喘稳定期的研 究结果也显示安全有效。究结果也显示安全有效。 Pollack CV Jr, Fleisch KB, Dowsey K. Treatment of acute bronchospasm with beta-adrenergic agonist ae
