SIRS、SEPSIS、SEVERE、SEPSIS和MODS的新概念

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1、2012/8/201佛一医重症医学科 周立新佛一医重症医学科 周立新SIRS、SEPSIS、SEVERE SEPSIS和和MODS的新概念的新概念2012-10-9 广州Nobel 医学奖2011Bruce A. Beutler-TNF 、TLR4Jules Hoffmann-Pattern recognition RRalph Steinman-Dendritic Cell,APC巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了:SSC surviving sepsis campaign发表了著名的巴塞罗那宣言发表了著名的巴塞罗那宣言：

2、 呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视脓毒症, 5年内降低25%的死 亡率2012/8/202演讲提纲演讲提纲一、概念来源 二、定义演变 三、流行病学一、概念来源 二、定义演变 三、流行病学 四四发病机制发病机制四四、发病机制发病机制 五、临床表现 六、诊断标准 七、主要治疗五、临床表现 六、诊断标准 七、主要治疗概念由来“sepsis”来源于古希腊 词来源于古希腊 词, 意为 “腐烂的肉”意为 “腐烂的肉”Hippocrate(460-370 BCE)The Greek physicianFirst used the word sepsis十七世纪八十年代十七世纪八十年代 Leeu

3、wenhock第一次用 “第一次用 “animalcules(微小动物微小动物)”描 述细菌描 述细菌5现代概念200年后年后, Richard发现内毒素， 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的 现代微生物和医学奠基人才意 识到细菌与感染之间的关系识到细菌与感染之间的关系1914年, Schottmueller报道病 原菌进入血流是机体产生症状 和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解Richard(standing) and Koch(seated)2012/8/203全身炎症反应综合征（SIRS）指机体对致炎刺激（及其产生的各类 炎症

4、介质）的一种普通的、生理性的 反应，一般是非破坏性、不需要特殊 的临床干预1991年年ACCP/SCCM会议共识：会议共识：SIRS 诊断包括以下两项或以上标准：Roger C. Bone, MD. 1941-1997 体温38或90次/分； 呼吸频率20次/分或动脉血二氧化碳 分压(PaCO2)12.0109/L或 0.1。定义演变Bacteremia (fungemia) 菌血症菌血症Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) 症应症应Sepsis 脓毒症脓毒症Sepsis相关概念定义菌血症菌血症系统性炎系统性炎症症反反应应综合征综合征Se

5、vere sepsis 严重脓毒症严重脓毒症Septic shock 脓毒性休克脓毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 多器官功能障碍多器官功能障碍2012/8/204早期定义A clinical response arising from aSIRS with aSepsisSIRSSevere SepsisSeptic ShockSepsis withRefractoryarising from a nonspecific insult, with 2 of the following: T 38oC or 90 beats/min

6、RR 20/min WBC 12,000/mm3 or 10% bandsSIRS = systemic inflammatory response syndrome- 1991 美国胸科医生学会和危重病医学会SIRS with a presumed or confirmed infectious processChest 1992;101:1644.Sepsis with organ failureRefractory hypotension休克、脓毒症、感染与全身炎症反应综合征的关系休克、脓毒症、感染与全身炎症反应综合征的关系细菌其他细菌其他脓脓真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫感染感染其他其他

7、创伤烧伤胰腺炎创伤烧伤胰腺炎脓脓 毒 症毒 症SIRS重度脓毒症重度脓毒症感染性休克感染性休克2001年年华盛顿国际脓毒症会议共识共识 （SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS） 感染感染: 由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常 情况时无菌的组织由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常 情况时无菌的组织, 体液或者体腔引起的病理性过 程体液或者体腔引起的病理性过 程脓毒症脓毒症已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染以及某些下指标以及某些下指标 脓毒症脓毒症: 已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染, 以及某些以及某些一一下指标下指标：一般指标 炎症反应指标 血流动力学指标 器官功能指标 组

8、织灌注指标一般指标 炎症反应指标 血流动力学指标 器官功能指标 组织灌注指标2012/8/205脓毒症新概念：2011 Merinoff and ISF定义草案脓毒症是机体对感染的应答反应导致自身组织和器官 损伤而引起一种危及生命的状态 Global Sepsis Alliance 30thSeptember 2010严重脓毒症严重脓毒症：由感染引起的剧烈的全身性炎症反应伴由感染引起的剧烈的全身性炎症反应伴严重脓毒症严重脓毒症由感染引起的剧烈的全身性炎症反应伴由感染引起的剧烈的全身性炎症反应伴 脏器功能不全脏器功能不全感染：病原微生物引起的局限性或全身性宿主免疫反 应感染：病原微生物引起的局限

9、性或全身性宿主免疫反 应（定植是指无宿主免疫反应的微生物独立存在状态）（定植是指无宿主免疫反应的微生物独立存在状态）脓毒症休克：对液体复苏治疗反应差的一种分布性休 克脓毒症休克：对液体复苏治疗反应差的一种分布性休 克脓毒症相关标准（2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）一般指标一般指标发热 (中心体温38.3)低体温 (中心体温90次/min或超过同年龄正常心率的2倍标准 差差呼吸急促(30次/min)出现精神状态改变明显水 肿或液体正平衡20mL/kg，持续24h以上高血糖 (无糖尿病史患者，血糖大于110 mg/dL或 7.7 mmol/L)脓毒症相关标准（2001SCC

10、M/ESICM/ACCP/ATS/SIS）炎症反应指标炎症反应指标白细胞增多 (WBC 12109/L)白细胞减少 (WBC 10% C反应蛋白超过正常值标准差2倍C反应蛋白超过正常值标准差2倍前降钙素超过正常值标准差2倍2012/8/206脓毒症相关标准（2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）血流动力学指标血流动力学指标动脉压降低(收缩压70%混合静脉血氧饱和度 70%心排指数3.5 Lmin-1m- 2脓毒症相关标准（2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS） 器官功能指标器官功能指标 低氧血症 (PaO2/FiO21.5或APTT 60s凝血功能障碍 (I

11、NR 1.5或APTT 60s 腹胀 (无肠鸣音) 血小板减少 (血小板计数4mg/dL或70 mmol /L) 组织灌注指标组织灌注指标 高乳酸血症 (血乳酸 3mmol/L) 毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑流行病学 原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:呼吸道和尿路感染最常见 腹部和软组织感染其次 其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%2012/8/207流行病学流行病学Incidence 82.7/10万 240.4/10万Mortality 27.8% 17.9%1979-2000年 美国Sepsis 的流行病调查1979-2000年

12、美国Sepsis 的流行病调查N Engl J Med,2003; 348: 15461554. 感染病原体感染病原体 病原微生物学（严重感染和休克） 革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌真菌 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大感染病原体流行病学调查感染病原体流行病学调查N Engl J Med,2003; 348: 15461554. 2012/8/208脓毒症、重度脓毒症与休克死亡率脓毒症、重度脓毒症与休克死亡率脓毒症休克感染部位 下呼吸道25% 尿路25% 软组织感染15% 胃肠道15% 生殖道10% 异物导致的感染5% 多部位混合感染

13、5% 发病机制1.细菌内毒素与脓毒症 2.炎症介质与脓毒症 3.免疫功能紊乱与脓毒症 4 凝血功能紊乱与脓毒症4.凝血功能紊乱与脓毒症 5.肠道细菌/内毒素移位 6.基因多态性与脓毒症2012/8/209临床表现临床表现高危险因素 年龄 ( 70岁) 原发病 (肝硬化、酗酒、糖尿病、心肺疾病、血液 系统恶性肿瘤等) 免疫抑制 (中性粒细胞减少症, 免疫抑制治疗, 糖皮 质激素治疗, 静脉药物滥用、补体缺乏症、无脾等 ） 外科大手术、 外伤、 烧伤 侵入性操作 (深静脉导管、血管内装置、假肢器官 装置、 血液或腹膜透析导管、气管插管等) 早先抗生素治疗 住院时间长 其他：如分娩、流产、营养不良等

14、病史 脓毒症常表现为非特异性症状：发热、畏寒、 寒战、疲劳、乏力、恶心、呕吐、焦虑或意识 模糊等 重度脓毒症患者全身炎症反应症状常不典型， 尤其是老年人尤其是老年人 发热是一个脓毒症简单灵敏征象，但老年或免 疫抑制患者可无发热 体温过低预示着疾病严重和死亡可能2012/8/2010体格检查 重度脓毒症和脓毒症休克：微循环和细胞水平 损害明显 首先评估： 一般状况、气道、呼吸、循环和意 识状态识状态 生命体征和低灌注体征体格检查 肛温最准确、口腔和鼓膜温度可参考 皮肤颜色和温度：早期暖休克 进展期冷休克展期冷休克 瘀斑和紫癜提示DIC，后者预示预后不良体格检查 心动过速 呼吸急促 意识状态 感染

15、灶局部体征2012/8/2011感染部位线索 头颈部感染：剧烈头痛、颈强直、耳痛，咽 喉痛、精神状态改变、鼻窦痛或压痛、颈部 或下颌淋巴结疾病 胸肺部感染 ： 咳嗽、胸痛、呼吸困难 腹部胃肠道感染 ： 腹痛、恶心、呕吐、腹腹部胃肠道感染 ： 腹痛、恶心、呕吐、腹 泻 盆腔和生殖道感染：盆腔或腰腹痛、阴道或 尿道排出物异常、排尿困难、尿频、尿急 骨和软组织感染： 肢体局部痛与压痛,、红 斑、水肿、 关节肿胀严重脓毒症/脓毒症休克并发症 急性肺损伤/ 急性呼吸窘迫综合症 急性肾功能衰竭：发生于40-50% 脓毒症休克 患者 弥散性血管内凝血 (DIC) ：发生于40%脓毒 症休克患者 长时间组织低灌注亦可导致神经和认知功能障 碍 其它： 慢性肾功能不全、肠系膜缺血、 心肌 缺血和功能障碍、肝功能衰竭及长时间低血压 和器官功能障碍所致其它并发症诊断标准诊断标准2012/8/2012脓毒症诊断标准2001年华盛顿国际脓毒症会议提出了脓毒症诊断的 新标准，主要内容包括： （1）一般指标：体温升高或降低，心率快，呼吸 促，意识改变和水肿； （2）炎症指标：白细胞改变，血浆C 反应蛋白和 降钙素原增加；降素 （3）血流动力学指标：心排指数增加，低血压和 氧摄取率下降； （4）代谢指标：高糖血症，胰岛素需要量增加； （5）组织灌注变化：