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1、心肌梗塞心电图诊断心肌梗塞心电图诊断 20142014 王宏治王宏治 四川大学华西医院四川大学华西医院 心肌梗死的定义 传统定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变传统定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变 的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，造成相应心的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，造成相应心 肌的损伤，严重而持久的急性缺血导致心肌梗死肌的损伤，严重而持久的急性缺血导致心肌梗死 新定义：由于缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。新定义：由于缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。 过去被诊断严重、稳定性和不稳定性心绞痛的患者，凡心肌过去被诊断严重、稳定
2、性和不稳定性心绞痛的患者，凡心肌 酶学升高者均应诊断为小灶性心肌梗死，使心肌梗塞的诊断酶学升高者均应诊断为小灶性心肌梗死，使心肌梗塞的诊断 的敏感性增高。有利于再梗的诊断。的敏感性增高。有利于再梗的诊断。 心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。 当心室肌某一部分发生缺血时，将影响当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极心室复极的正常进的正常进行，从而产生心电图行，从而产生心电图STST- -T T异常改变异常改变。 心肌缺血可有两种类型心肌缺血可有两种类型ECGECG改变：改变： 缺血型缺血型T T波改变波改变 损伤型损伤型STST段改变段改变。 心
3、电图改变取决于缺血的严重程度、持续时间和发生部位。心电图改变取决于缺血的严重程度、持续时间和发生部位。 心肌缺血心肌缺血-ECGECG改变改变 - -正常情况下，心室的复极正常情况下，心室的复极心外膜早于心内膜，心外膜早于心内膜，T T波与波与QRSQRS同向同向。 - -心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血：该部位心肌复极时间更加延迟，致：该部位心肌复极时间更加延迟，致T T波波向量增加，表现为向量增加，表现为高大的高大的T T波波。 - -心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血）：复极顺序发（包括透壁性心肌缺血）：复极顺序发生逆转，致出现相反的生逆转，致出现相反的T T波向量，表
4、现为面向缺血区导联波向量，表现为面向缺血区导联倒置倒置T T波波。 缺血性缺血性T T波改变波改变 探 查 电 极探 查 电 极复极方向复极方向 T T波向量方向波向量方向 缺血性缺血性T T波改变波改变 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血-高大的高大的T T波波 前壁心内膜下心肌缺血（前壁心内膜下心肌缺血（V2V2V6V6） 前壁心外膜下心肌缺血（前壁心外膜下心肌缺血（V2V2V6V6） 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血-倒置倒置T T波波 面向损伤心肌导联面向损伤心肌导联STST段压低或段压低或STST段抬高段抬高 损伤电流学说损伤电流学说( (复极不全复极不全) )vsvs除极受阻学说除极
5、受阻学说? ? 瞬时外向钾电流瞬时外向钾电流(Ito)?(Ito)? 损伤型损伤型STST段改变段改变 STST段向量段向量方向从方向从正常心肌指向损伤心肌正常心肌指向损伤心肌。 心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤时（时（包括透壁性心肌缺血包括透壁性心肌缺血），），STST 段向量指向心外膜，段向量指向心外膜，ECGECG上显示上显示STST段抬高段抬高。 心内膜下心肌损伤心内膜下心肌损伤时，时，STST段向量指向心内膜，而探段向量指向心内膜，而探 查电极位于心外膜处，故查电极位于心外膜处，故ECGECG上显示上显示STST段压低段压低。 损伤型损伤型STST段改变段改变 损伤型损伤型STST段
6、改变段改变 心肌缺血心肌缺血ECGECG改变的临床意义改变的临床意义 心肌缺血的心肌缺血的ECGECG可仅仅表现为可仅仅表现为STST段改变或段改变或T T波改变，也可波改变，也可 同时出现同时出现STST- -T T改变。改变。 冠心病病人在心绞痛发作时有冠心病病人在心绞痛发作时有STST- -T T的动态改变的动态改变。 典型心肌缺血典型心肌缺血发作时，面向缺血区的导联显示发作时，面向缺血区的导联显示STST段呈水段呈水 平或下斜形下移平或下斜形下移0.1mv0.1mv，和（或），和（或）T T波倒置波倒置。 变异性心绞痛变异性心绞痛（冠脉痉挛为主）发作时，面向缺血区的（冠脉痉挛为主）发作
7、时，面向缺血区的 导联可出现导联可出现暂时性暂时性STST段抬高段抬高并常伴有并常伴有高耸的高耸的T T波波。 ECGECG上上STST- -T T改变只是改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现非特异性心肌复极异常的共同表现 因此在作出心肌缺血的因此在作出心肌缺血的ECGECG诊断前，需结合临床鉴别。诊断前，需结合临床鉴别。 心肌梗塞的诊断-基本条件基本条件 急性心肌梗死是急性冠状动脉综合征的一种，其诊断急性心肌梗死是急性冠状动脉综合征的一种，其诊断 和治疗近年来取得了长足的进展。目前公认的诊断标和治疗近年来取得了长足的进展。目前公认的诊断标 准为至少具备下列准为至少具备下列 3条标准中的两条
8、：条标准中的两条： 典型的胸前区疼痛持续典型的胸前区疼痛持续30min； 心电图动态改变（心电图动态改变（ST段抬高或病理性段抬高或病理性Q波的出现或波的出现或 T波的倒置）；波的倒置）； 心肌坏死血清标记物心肌坏死血清标记物 （CK-MB或或cTnT或或cTnl）浓）浓 度升高度升高正常参考值上限的正常参考值上限的2倍。倍。 心肌梗塞的诊断-2013AHA2013AHA指南指南 诊断标准为诊断标准为1+1/4 1、心肌坏死心肌坏死的的血清标记物浓度的血清标记物浓度的动态演变（肌钙蛋动态演变（肌钙蛋 白是首选）白是首选）。 1/4缺血性胸缺血性胸痛持续痛持续的临床病史的临床病史 1/4心电图动
9、态改变（心电图动态改变（ST段抬高或段抬高或CLBBB）；）； 1/4新出现的新出现的Q波波 1/4影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异 常常 心肌梗塞的ECG改变-病理基础 急性心肌梗塞是某一支冠急性心肌梗塞是某一支冠 脉在冠状动脉粥样硬化基脉在冠状动脉粥样硬化基 础上发生急性完全性或不础上发生急性完全性或不 完全性完全性闭塞闭塞所致。所致。 冠脉闭塞后不同阶断，可冠脉闭塞后不同阶断，可 先后或同时出现相应供血先后或同时出现相应供血 范围心肌范围心肌缺血、损伤、坏缺血、损伤、坏 死，死，产生相应特征性产生相应特征性ECGECG 改变。改变。 各
10、部分心肌接受不同冠脉各部分心肌接受不同冠脉 分支的血液供应，故某一分支的血液供应，故某一 支管脉闭塞所产生的支管脉闭塞所产生的ECGECG 改变具有明显的改变具有明显的定位特点定位特点。 “缺血型改变缺血型改变”：缺血最早发生于心内膜下，故面向缺血最早发生于心内膜下，故面向 缺血区导联出现缺血区导联出现高而直立的高而直立的T T波波。缺血发生在心外膜下。缺血发生在心外膜下 肌层，则出现肌层，则出现T T波倒置波倒置。 “损伤型改变损伤型改变”：随着随着缺血时间延长，可出现缺血时间延长，可出现“损伤损伤 型型”改变，常表现为心外膜下损伤，面向损伤心肌的改变，常表现为心外膜下损伤，面向损伤心肌的
11、导联出现导联出现STST段抬高段抬高。 “坏死型改变坏死型改变”：持续缺血导致心肌细胞变性、坏死。持续缺血导致心肌细胞变性、坏死。 坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电 向量，向量，ECGECG表现为面向坏死区的导联出现表现为面向坏死区的导联出现“异常异常Q Q波波” 即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、深度、深度1/4R1/4R波波。 心肌梗塞的ECG改变-基本图形基本图形 心肌梗塞的ECG改变 A.A.正常心肌除极顺序正常心肌除极顺序： 1 1、室间隔向量，产生、室间隔向量，产生 q q波；波； 2 2、左右心室综合除极、左右
12、心室综合除极 向量，产生向量，产生R R波。波。 B.B.心肌坏死后心肌坏死后：产生：产生 QSQS波。波。 心肌梗塞的ECG改变-基本图形基本图形 置于坏死区的电极可记置于坏死区的电极可记录到录到异常异常Q Q波或波或QSQS波波； 靠近坏死区心肌可记录靠近坏死区心肌可记录到到STST段抬高段抬高的损伤性改的损伤性改变；变； 外围受损较轻心肌呈缺外围受损较轻心肌呈缺血性改变，记录到血性改变，记录到T T波波倒置倒置。 下壁导联下壁导联STST段抬高、段抬高、T T波高而直立，成单向曲线波高而直立，成单向曲线 心肌梗塞的ECG改变 心肌梗塞的ECG改变 下壁导联下壁导联STST段抬高、段抬高、
13、T T波倒置，波倒置，Q Q波形成波形成 心肌梗塞后不同时期出现不同心肌病理改变，故心肌梗塞后不同时期出现不同心肌病理改变，故3 3种特种特 征性心电图改变可单独或同时出现，呈具有一定规律征性心电图改变可单独或同时出现，呈具有一定规律 的的动态动态图形演变，图形演变，因此随访观察心电图演变对诊断更因此随访观察心电图演变对诊断更 有意义。有意义。 急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性 期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合 期）的典型演变过程。期）的典型演变过程。 心肌梗塞的心肌梗塞的E
14、CGECG改变改变- -图形演变及分期图形演变及分期 数周数月数周数月 心肌梗塞的ECG改变-图形演变及分期图形演变及分期 心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断 前间壁：前间壁： V V1 1- -V V3 3 前壁：前壁： V V3 3- -V V5 5 广泛前壁：广泛前壁：V V1 1- -V V5 5 高侧壁：高侧壁： I I、avLavL 侧壁：侧壁：I I、avLavL、V V5 5、 V V6 6 下壁：下壁： IIII、IIIIII、avFavF 后壁：后壁： V V7 7- -V V9 9 右室壁：右室壁： V V3R3R、V V4R4R、V V1 1 心肌梗塞的ECG改变-定
15、位诊断定位诊断 导联分布特点 心脏病变发生心电图改变时多数有相应 一组导联的分布特征，心电图改变呈导 联节段性分布： I,aVL v5，v6前降支 II,III,aVF左旋支或右冠脉 V1,V2,V3,V4前降支 V1,aVR 心电图改变呈导联节段性分布，可 以快速定位心肌梗死部位 MI部位部位 相应导联相应导联ST段抬高段抬高 对应导联对应导联ST段压低段压低 前壁前壁 V3、V4 V7、V8、V9 前间壁前间壁 V1、V2 、V3、V4 V7、V8、V9 前侧壁前侧壁 I、avL、V3、V4 、V5、 V6 II、III、aVF、V7、V8、 V9 下壁下壁 II、III、aVF I、avL 侧壁侧壁 I、avL 、V5、V6 II、III、aVF 间隔间隔 V1、V2 V7、V8、V9 后壁后壁 V7、V8、V9 V1、V2 、V3 右室右室 V3RV6R I、avL 下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞- -急性期急性期 心肌梗塞的ECG改变 急性前壁和侧壁心肌梗塞急性前壁和侧壁心肌梗塞 心肌梗塞的ECG改变 下壁、侧壁和后壁心肌梗塞下壁、侧壁和后壁心肌梗塞 心肌梗塞的ECG改变 陈旧性下壁心肌梗塞陈旧性下壁心肌梗塞 心肌梗塞的EC
