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1、典型案例分析及处理对策静疗专业组静疗专业组邵珠美邵珠美2016.1.262016.1.2620152015年静疗组护理会诊统计会 诊 原 因静 脉 炎血 栓渗 血 、 渗 液导 管 堵 塞部 分 脱 出手 臂 肿 胀打 折 异 位输 液 不 畅导 管 回 血皮 肤 红 痒拔 管穿 刺 点 感 染血 流 感 染导 管 漏 液总 数例 数1217152436878214213318188所 占 比 例6.3 %9.0 %7.9 %12. 8%19. 1%4.2 %3.7 %4.2 %1.1 %7.4 %11. 2%1.6 %1.6 %9.5 %导管堵塞 13%静脉血栓 9%渗血渗液 8%静脉炎 6
2、%部分脱出 19%皮肤红痒 7%手臂肿胀 4%打折异位 4%输液不畅 4%导管 回血 1%穿刺点感 染 2%血流 感染 2%导管漏液 10%拔管 11%2015年静疗组护理会诊统计分析一、导管脱出或部分脱出原因分析患者上肢过度活动：锻炼、做家务、干农活、放疗摆位敷贴固定不牢：消毒液未充分待干、洗澡、出汗敷贴粘贴不规范：贴膜未覆盖针柄的1/2、未交叉固定自拔：本年度上报非计划拔管76例，深静脉管道（CVC4根、PICC4根、股静脉置管1根）共9根，其中PICC有3例因神志不清、烦躁自拔，1例置管后1周脱出23cm。处理对策规范操作，加强固定宣教到位，注意保护危重病人适当约束导管脱出5cm以内，修
3、管后正常使用；脱出5cm以上，修管后行胸片定位，禁止输注化疗药物。无菌状态下修剪导管 规范操作洗澡保护套袖自粘式医用绷带导管堵塞原因分析：原因分析：患者的依从性差：未按时冲管换药冲封管手法不正确药物因素：用药顺序、配伍禁忌疾病因素：恶心、呕吐、剧烈咳嗽时胸腔压力增高，导致导管内回血。处理对策脉冲方式冲管：一推一停；正压封管：推注剩余最后0.5ml时，边推注边分离注射器，有小夹子应快速夹闭小夹子。双腔耐高压导管：一定要双管双冲、双封，且第二管推注的力量小于第一管，避免堵管。输入血制品、高渗、粘稠性液体后、采血后，即用20ml NS脉冲方式冲管；常规PICC维护、使用PICC导管前后，应用大于10
4、mlNS脉冲冲管正压封管，需要输注较长时间的药如：高营养、三升袋等，输液期间至少每隔8 h 用生理盐水脉冲式冲管1 次。一旦导管堵塞应予以导管堵塞处理，切不可用力推注，禁止采用10ml针筒强推。正确的冲封管方式（SASHSASH）S S 生理盐水A A 药物注射S S 生理盐水H H 肝素溶液三向瓣膜式PICC导管生理盐水封管即可，前端开口式PICC导管需用肝素盐水3-5ml正压封管导管再通的方法之一单管注射器法：单管注射器法：使用10ml以上的注射器，抽取5000u/ml尿激酶2-5ml或纯肝素钠注射液2ml，卸下接头，接注射器用力回抽，靠针栓回弹的力量，产生负压带入少量抗凝剂，反复抽吸多次
5、，无效时可停留30分钟，重新再来，直至成功，需要耐心（切记抽回来的血液含有血凝块，应弃去。）导管再通的方法之二三通法：三通法：去除正压接头，换上预冲好的三通三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶溶液（5000u/ml）2-5ml，侧臂接空注射器（20ml）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后旋转三通，迅速成两直臂通，脲激酶会由于导管内的负压被吸入少量，反复操作使脲激酶逐渐充满管腔。保留30分钟准备好20ml生理盐水30分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管一一次不成功，可以重
6、复几个循环。一般导管堵塞后6小时内溶栓，再通的几率较大导管漏液原因分析：与患者上肢过度活动、导管外漏部分的“L”或“U”型摆放位置不当，造成体外导管断裂。处理对策：无菌状态下修剪导管，使用备用接头和减压套筒（注意同一规格、型号）渗血、渗液原因分析：原因分析：血小板减少或凝血功能障碍极度消瘦、恶液质，缺少皮下脂肪保护低蛋白血症B超引导结合MST技术行PICC置管，扩皮造成血管及淋巴管损伤特殊类型：注射或输液时穿刺点渗液，一般见于导管纤维蛋白鞘形成渗液的危害渗液造成敷贴松动，导管易脱出；需要频繁更换敷贴，增加费用、耗材及工作量；对皮肤产生刺激，出现发红、湿疹；渗液是细菌的培养基，易造成穿刺点或导管
7、感染。处理对策首先改进置管扩皮技术，横切口改为纵切口，减轻刀片对血管、淋巴管的损伤。少量的渗血、渗液，穿刺点使用藻酸盐敷料，使用袖带或弹力绷带加压包扎。（绷带松紧度适宜，观察观察肢体血运情况）大量渗液时用爱立敷粘性敷料+IV3000。 在IV3000贴膜中间先开“窗”， “窗口”对准穿刺点，先贴IV3000贴膜，保护皮肤和固定导管；然后再贴爱立敷粘性敷料，渗液可以通过“窗口”被爱立敷粘性敷料吸收，这样既可以减少频繁更换贴膜的次数，又避免了渗液对皮肤的刺激。低蛋白血症造成的渗液，遵医嘱补充血清蛋白。纤维蛋白鞘形成造成的穿刺点渗液，用尿激酶溶栓治疗。藻酸盐敷料IV3000透明贴膜薄型泡沫敷料（爱立
8、敷）自粘式弹力绷带自粘式弹力绷带自粘式袖带自粘式袖带皮肤反应口服特罗凯出现皮肤反应口服特罗凯出现皮肤反应使用爱比妥出现皮肤反应使用爱比妥出现皮肤反应皮肤淋巴瘤贴膜过敏反应原因分析靶向药物及化疗药物造成的皮肤不良反应消毒后未充分待干，造成化学性皮肤损伤对贴膜或胶带过敏所至的接触性皮炎（过敏体质）处理对策消毒时先用生理盐水擦拭，再用碘伏消毒，充分待干，避免使用酒精消毒，减少局部刺激。出现症状早期使用液体敷料（皮肤保护剂），避开穿刺点，待干后形成皮肤保护膜，然后再贴透明贴膜。过敏体质者使用抗过敏敷料（爱立敷、肉皮色）症状较重者使用纱布敷料，48小时更换，注意防止导管滑脱。奇痒难忍者局部涂抹地塞米松注
9、射液，或激素类软膏（避开穿刺点，尽量不用）。液体敷料（皮肤保护剂）抗过敏敷料典型案例分析（一）患者菊，女，72岁，住院号183100，输尿管癌，右上肢PICC置管后5天，出现右颈部肿胀、疼痛，吞咽时明显，X线检查示导管尖端异位到颈内静脉，B超示颈内静脉血栓形成。给予抗凝治疗，采取低坐位重力输液方式，导管自动落位，疼痛明显减轻（当时X线尖端定位T6）。处理对策采用重力输液或双脚原地起跳的方法，使导管自动归位（成功1例）；不成功可在无菌操作下，进行X线下动态导管调整，先将导管退到正常位置，再边推注生理盐水边送导管，至头端回到上腔静脉理想的位置。（由置管师操作）调整失败，导管头端位于锁骨下静脉、腋窝
10、水平或肩部，可作为中等长度导管使用，可以输注等渗或低刺激性药物，禁止输注发疱类强刺激性药物。典型案例分析（二）患者，相 ，女，73岁，结肠癌，右上肢PICC置管术后第3天，病人出现寒战、高热，体温高达40度，上臂沿血管走形红肿、疼痛、皮温高，臂围无变化；连续两次血培养阳性（外周血），检验出革兰氏阴性杆菌；血管超声检查结果示:右侧上肢置管静脉管径增宽，内呈实性低回声，管腔内探及少量血流信号，意见:右侧上肢置管静脉内栓子形成。拔管后剪导管近心端5cm细菌培养为阴性，拔管后体温仍高，抗生素治疗效果不佳，到外院就诊，诊为胆管阻塞、胆系感染。处理对策疑似导管性血流感染时禁用导管输液；发生静脉血栓时上臂制
11、动、抬高、禁止按摩；静脉炎合并血栓时禁止热敷，可用硫酸镁湿敷贴（成品）或硫酸镁湿敷；抽血做细菌培养加药敏。遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗凝剂典型案例分析（三）患者，甄，男，66岁，食道癌探查术后，拟行PF方案化疗（5-Fu泵入）2015.2.26在B超引导下经右上肢肘上贵要静脉行PICC置管术，导管类型为耐高压双腔导管，置管过程顺利，导管置入体内40cm，X透视示：PICC导管尖端位于T6右上缘。2015.3.30出现右上肢轻度肿胀、疼痛，行右上肢血管超声检查结果示:右侧上肢置管静脉内栓子形成。给予肠溶阿司匹林50mg口服qd，低分子肝素钠2500IU皮下注射q12h。2015.4.21 超声检
12、查， 影像学表现:右侧贵要静脉管径无扩张，血流无中断，静脉血栓治疗后好转，导管继续使用。4.27患者出现发热，体温高达39.3度伴寒战。给予拔管，剪近心端5cm做细菌培养，结果查见革兰氏阳性球菌，而同时行血培养结果未见细菌生长。肿瘤患者静脉血栓多发的原因肿瘤患者的高凝状态：凝血因子升高、D-二聚体和血小板增加；多程化疗，药物对血管内皮的损伤导致化学性静脉炎并发血栓；PICC置管后的占位效应和导管异位增加血栓的风险；血液瘀滞：长期卧床血流缓慢、放化疗恶心、呕吐、食欲下降引起循环血量的不足。处理对策抬高患肢，高于心脏水平20-30cm为宜，禁止按摩肢体；作握拳动作，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；抗凝
13、治疗：低分子肝素（齐征）2500IU、伊诺肝素4000IU，ih，bid ；华法林：起始量3mg/每天，使用低分子肝素第4天开始口服，使用至少3个月，需定期检查血凝四项，根据指标调整剂量；肝素钠注射液1.6-2.4/kg/天持续泵入（肝素钠12500u=100mg)。活血化瘀：血塞通、苦碟子中药制剂中药外敷：芒硝、大黄装入布袋外敷（门口药店有售），吸水性强，脱水效果好。典型案例分析（四）患者，王 ，女，47岁，住院号269836，诊为肛管癌术后，左上肢PICC置管术后5月余，带管回家休息期间，到海边游泳，贴膜浸泡且未及时换药，第二天出现寒战、高热达40.6，遂来院就诊。查体发现置管处贴膜翘起，
14、周围使用创可贴粘贴固定，穿刺点发红，无脓性分泌物及渗出物，给予抽导管血及外周血培养，均有细菌生长，给予拔管，导管尖端细菌培养有细菌生长，导管血、外周血、导管尖端均培养出粘质沙雷菌，经抗生素治疗好转出院。导管感染发生的原因细菌由置管部位皮肤侵入导管接头处侵入其它部位感染的血流播散：胆路、尿路、盆腔感染等污染液体的输入生物膜形成及耐药机制穿刺点感染洗澡洗澡后未及后未及时换药时换药回家回家2 2周未按时换药周未按时换药渗液后继发穿刺点感染渗液后继发穿刺点感染CHG抗菌敷料导管相关性血流感然（ CRBSR) 几个概念：几个概念：导管病原菌定植：导管的尖端、皮下部分或导管的接头处定量或半定量培养有微生物
15、显著生长；出口部位的感染：分为临床定义和微生物定义两种：临床出口部位的感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结或触痛，可伴有其他感染征象或症状，如发热或出口部位的溢脓，伴或不伴有血行感染；微生物学的出口部位的感染：指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染；导管隧道感染：指来自导管出口部位2cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染；皮下囊感染：指完全植入皮下装置与血管内导管连接的皮下囊感染性积液；常有囊上方皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死，伴或不伴有血行感染；导管感染的发生率有两种表述方法：一种是发生感染的导管占总导管数的
16、百分比；另一种是每1000个导管留置日发生的导管感染的次数；导管日：不论患者留置几根中心静脉导管，留置导管的每一天叫做一个导管日；确诊（导管能证明为感染来源）至少包括以下各项中的1项：从导管节段和外周血中分离出相同的微生物（种属和抗生素的敏感性）；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5:1；阳性时间差（中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2小时）；导管出口部位流出的脓液中培养出于外周血中同样的细菌；临床诊断（导管极有可能为感染来源需要包括以下一条或两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。临床上表现为脓毒症，除导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗症状好转；细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括有一个来源于外周血）的
