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1、损伤病人的护理 损伤病人的护理 损伤病人的护理损伤病人的护理 Nursing care of client with injury 学习目标 学习目标 识记识记： ： 识记识记： 1.创伤的分类、临床表现及处理原则。创伤的分类、临床表现及处理原则。 2.烧伤的面积、深度及严重程度评估方法。 烧伤的面积、深度及严重程度评估方法。 理解理解： ： 理解理解： 1.创伤的局部和全身反应创伤的局部和全身反应、组织修复及愈合。、组织修复及愈合。 2.烧伤的病理生理和临床分期。 烧伤的病理生理和临床分期。 运用运用： ： 运用运用： 1.能为创伤及烧伤病人进行现场急救。能为创伤及烧伤病人进行现场急救。 2
2、.能为创伤病人进行伤口及并发症护理能为创伤病人进行伤口及并发症护理。 3.能正确进行烧伤的补液治疗及创面护理。能正确进行烧伤的补液治疗及创面护理。 4.能运用所学知识，为创伤及烧伤病人进行健康指导。能运用所学知识，为创伤及烧伤病人进行健康指导。前言 前言 ? 创伤是一个既古老又年轻的课题 ? 现代文明的“孪生兄弟” 创伤外科学实际上就是一部创伤外科学实际上就是一部“外科学基础外科学基础” 裘法祖裘法祖What is INJURY? What is INJURY? 东汉蔡邕在注释东汉蔡邕在注释礼记礼记月令月令 中说中说：“：皮曰伤，皮曰伤，肉曰创肉曰创， ， 骨曰折，骨曰折，骨肉皆绝曰断。骨肉皆
3、绝曰断。”What is INJURY? What is INJURY? 各种致伤因素作用于人 各种致伤因素作用于人 各种致伤因素作用于人 各种致伤因素作用于人 体所造成的组织结构完整性 体所造成的组织结构完整性 体所造成的组织结构完整性 体所造成的组织结构完整性 破坏及其所引起的局部和全 破坏及其所引起的局部和全 破坏及其所引起的局部和全 破坏及其所引起的局部和全 身反应。 身反应。 身反应。身反应。损伤（ 损伤（ 损伤（损伤（injury injury） ） ） ） ? 致伤因素（Factors）： 机械性因素 物理性因素 化学性因素 生物性因素Section I Trauma Secti
4、on I Trauma Section I TraumaSection I Trauma? ? 定义 定义（ （definition definition） ） 机械性致伤因素作用于人体所造成的组织 结构完整性破坏或功能障碍。 ? ? 分类（ 分类（classification classification） ） ： 按损伤部位分 颅脑、颌面、颈、胸 按受伤组织分 软组织、骨骼、内脏 按皮肤完整性分 按损伤程度分 轻、中、重 创伤 创伤 创伤创伤(trauma) (trauma)创伤类型 依据皮肤完整性 ? 闭合性创伤 ? 皮肤黏膜完整 ? 开放性创伤 ? 皮肤黏膜破裂Closed Close
5、d trauma trauma vs Open Open trauma trauma ? 擦伤(abrasion) ? 刺伤(pricking) ? 切割伤(incised injury) ? 撕裂伤 (laceration) ? 挫伤（contusion） ? 扭伤(sprain) ? 挤压伤(crush injury) ? 震荡伤(concussion) ? 关节脱位/半脱位 (luxation and semiluxation) ? 闭合骨折 (closed fracture) ? 闭合性内脏损伤(closed internal injury)? ? 轻 轻 度 度（ （slight i
6、njury slight injury）： ）：局部 软组织伤，不影响 生活、工作、学习，局部处理或只需小手术者， 无生命危险 ? ? 中 中度 度（ （moderate damage moderate damage）： ）：广泛软组织伤、四肢 开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创 伤性截肢及一般腹腔脏器伤，丧失作业、生活能 力，需手术，无生命危险 ? ? 重 重 度 度（ （serious injury serious injury）： ）：危及生命或治愈后有严 重残疾? 膝关节撞伤后为什么会发生红肿、疼痛？ 膝关节撞伤后为什么会发生红肿、疼痛？ ? 为什么严重膝关节外伤伤后常出现体温
7、升高、 为什么严重膝关节外伤伤后常出现体温升高、 消瘦、易于感染？消瘦、易于感染？ 问题1? 致伤因素作用下，人体产生迅速产生防御性反 应（包括局部反应 局部反应 局部反应局部反应和全身反应 全身反应 全身反应全身反应） 病理生理 是人体全身动员 以维持机体自身内环 境的稳定、纠正创伤 后全身损害以及避免 局部伤情恶化，转为 创伤修复的过程 致伤因素 致伤因素 致伤因素 致伤因素 局部 局部 局部 局部 全 全 全 全 身 身 身 身 反 反 反 反 应 应 应应一、局部反应 一、局部反应（local reaction） ： ：受伤部位组织 细胞被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和 存留异物的
8、反应所致。 病理生理红、肿、热、痛 红、肿、热、痛 红、肿、热、痛红、肿、热、痛二、全身反应 二、全身反应（general reaction） 神经内分泌活动增 强，引起组织的各种功能和代谢改变，是一种非特 异性应激反应。 （1）神经内分泌反应： （2）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘 脑体调中枢。 （3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。 （4）免疫反应：免疫力紊乱或失调。 例：严重烧伤病人每天的能量消耗在2500-5000Cal，折算成 大米需712-1424g，才能满足其能量消耗。而每日从尿中排 出的氮约30g 188g蛋白质 1Kg廋肉。神经内分泌系统反应 下丘脑 下丘脑 下丘脑
9、下丘脑 垂体前叶 垂体前叶 垂体前叶垂体前叶 肾上腺 肾上腺 肾上腺 肾上腺 皮质 皮质 皮质 皮质 ACTH/ADH/GH ACTH/ADH/GH ACTH/ADH/GH ACTH/ADH/GH 疼痛疼痛、紧张紧张、 、 疼痛疼痛、紧张紧张、 、 失血 失血 失血 失血 交感神经 交感神经 交感神经交感神经 肾上腺髓质 肾上腺髓质 肾上腺髓质 肾上腺髓质 儿茶酚胺 儿茶酚胺 儿茶酚胺 儿茶酚胺 失血 失血 失血 失血 肾素 肾素 肾素肾素 血管紧张素 血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮 醛固酮 醛固酮 醛固酮 HR HR HRHR 心肌收缩力 心肌收缩力 心肌收缩力 心肌收缩力 心脑肺
10、保持血供心脑肺保持血供， ， 心脑肺保持血供心脑肺保持血供， ， 其余器官血供 其余器官血供 其余器官血供其余器官血供 肾回 肾回 肾回 肾回 吸收水分吸收水分 吸收水分吸收水分 尿 尿 尿尿 量 量 量量 保 保 保保 钠 钠 钠钠 排 排 排排 钾 钾 钾 钾 维 维 维维 持 持 持持 血 血 血血 容 容 容容 量 量 量量问题2 护士，我的伤口要多久能长好？ 护士，我的伤口要多久能长好？ 护士，我的伤口为什么会长疤护士，我的伤口为什么会长疤？ ？ 护士为什么我的伤口总是长不上？ 护士为什么我的伤口总是长不上？ 护士护士？ ？ 护士护士.？三 、 组 织 修 复 和 创 伤 愈 合 （
11、 三 、 组 织 修 复 和 创 伤 愈 合 （ repairment and and healing ） ） ? 修复基础组织的修复 ? 方式增生的细胞和间质充填、连接、替代损伤 后的缺损组织。 完全修复 完全修复瘢痕修复 瘢痕修复 ? 创伤的修复过程 ? 创伤愈合的类型 ? 影响创伤愈合的因素 病理生理创伤修复 创伤修复 ? 血管和细胞反应、血液凝固、纤维蛋白溶解 炎症反应阶段 炎症反应阶段 ? 细胞增生、细胞外基质沉积、毛细血管形成 组织增生和肉芽形成阶段 组织增生和肉芽形成阶段 ? 胶原纤维、毛细血管网重塑、适应组织原有功能 组织塑形阶段 组织塑形阶段 破 破 破 破 立 立 立 立
12、塑 塑 塑塑（1）一期愈合： 修复以原来细胞为主 + 少量纤维组织，无 感染、坏死结构、功能均修复良好 创伤愈合的类型（2）二期愈合： 纤维组织修复为主 结构、功能修复不完善 创伤愈合的类型争取一期愈合，避免二期愈合！ 争取一期愈合，避免二期愈合！ 争取一期愈合，避免二期愈合！争取一期愈合，避免二期愈合！? Local：感染（ 感染（infection infection） ）、创伤面积大、坏死组 织多、异物存留、血运障碍、伤口引流不畅、伤 口位于关节处、局部制动不良、包扎或缝合过 紧 ? Systemic：老年、营养不良、大量使用细胞增生 抑制剂、免疫功能低下、全身疾患 影响创伤愈合的因素临
13、床表现 ? 局部表现局部表现 （1）疼痛 （2）肿胀 （3）功能障碍 （4）伤口和出血 ? 全身表现全身表现 （1）发热 一般不超过38.5C,中枢性高热可 达40C。 （2）全身炎症反应综合征（SIRS）体温 体温 38 38C or 90 /min 90 /min 呼吸 呼吸 20/min or PaCO 20/min or PaCO 2 2 12 1210 10 9 9 /L or 0.1% 未成熟粒细胞0.1% 临床上出现上述两项或两项以上表现时临床上出现上述两项或两项以上表现时,即为,即为SIRSSIRS Systemic inflammatory response syndrome
14、, SIRS 创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张和血容 量减少导致的体温、心血管、呼吸及血细胞异常。辅助检查 ? 实验室检查 ? 影像学检查 ? 诊断性穿刺和置管灌洗检查现场急救 现场急救 边急救 边急救 边转运 边转运 进一步救治 进一步救治 全身处理 全身处理 全身处理 全身处理 局部处理 局部处理 局部处理局部处理 迅速、准确、有效迅速、准确、有效 处理原则 先救命，先救命，后救伤后救伤！1.全身处理 ? 维持呼吸和循环功能 ? 镇静止痛 ? 防治感染 ? 支持治疗 处理原则处理原则 2.局部处理 ? 闭合性损伤 ? 开放性损伤 单纯软组织损伤 单纯软组织损伤 局部制动、抬高、冷 局部
15、制动、抬高、冷热 热敷 敷 血肿形成 血肿形成 加压包扎 加压包扎 闭合性骨折或脱位 闭合性骨折或脱位 复位、固定 复位、固定 合并重要脏器损伤 合并重要脏器损伤 手术探查 手术探查 清洁伤口 清洁伤口 缝合 缝合 污染伤口 污染伤口 清创术 清创术 6 6 8 8小时内最佳 小时内最佳 感染伤口 感染伤口 换药 换药常见护理诊断问题 1.体液不足体液不足 与伤后失血、失液有关。 2.疼痛疼痛 与创伤导致炎症反应及伤口感染 有关。 3.组织完整性受损组织完整性受损 与组织器官受损、结 构破坏有关。 4.潜在并发症：休克、感染、挤压综合症潜在并发症：休克、感染、挤压综合症等。Nursing Nursing Inventation Inventation某男，30岁， 醉酒后遭遇车祸受伤， 伤者目前呼吸心跳停止，嘴边有呕吐物， 右小腿中段可见一伤口，有活动性出血， 足背动脉摸不清，有反常活动和畸形，你 随急救车赶到现场 怎么办？怎么办？急救护理 急救护理 急救护理 急救护理 ? 抢救生命 ? 包扎 ? 固定 ? 转运 1.保持呼吸道通畅 2.心肺复苏 3.止血和封闭伤
