肺部感染的诊治进展

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1、肺炎的诊治进展肺炎的诊治进展黄海辉黄海辉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室卫生部抗生素临床药理重点实验室当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ WELCOME? 临床进修： ? 复旦大学附属华山医院抗生素研究所感染科（2 病房） ? 投稿 ? 中国感染与化疗杂志（科技部核心期刊） ? 联系人 ? 吴菊芳，52888195；13816357099当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 肺炎的发生情况肺炎的发生情况? 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（美国为例）：（美国为例）：年发病560 万需住院110 万年

2、发病560 万需住院110 万总死亡率1-5% 住院者死亡率 12%总死亡率1-5% 住院者死亡率 12%? 医院获得性肺炎医院获得性肺炎：发病率0.5-5% 国内每年250 万例发病率0.5-5% 国内每年250 万例死亡率30-50% 为医院感染死因首位死亡率30-50% 为医院感染死因首位? 肺炎居死因：肺炎居死因：国内居第五位美国居第六位（感染中首位）国内居第五位美国居第六位（感染中首位）当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 肺炎的分类肺炎的分类? 按来源分按来源分： ? 社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）社区获得性肺炎（院外获得性肺炎） Community-acquir

3、ed Pneumonia, CAPCommunity-acquired Pneumonia, CAP ? 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 Hospital-acquired Pneumonia, HAP Hospital-acquired Pneumonia, HAP (Nosocomial Pneumonia)(Nosocomial Pneumonia)入院 48 h发生，排除入院时处潜伏期感染入院 48 h发生，排除入院时处潜伏期感染 ? 按病原分按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎 ? 按部位分按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；：单侧（左、

4、右）、双侧；上、下；当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 诊疗基本思路诊疗基本思路? 临床判断：临床判断：?有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病? 病原学：病原学：?可能病原体和药物敏感性（当地、近期）可能病原体和药物敏感性（当地、近期）?培养、药敏报告（非常重要）培养、药敏报告（非常重要）? 经验治疗经验治疗? 病原治疗病原治疗? 预防预防当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 肺炎的临床诊断肺炎的临床诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加 重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾

5、病症状加 重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。 4.WBC10104.WBC10109 9/L或30次/min呼吸频率30次/min? PaOPaO2 250%，或人院48 h内病变扩大50%? 少尿:尿量25/低倍, 或二者 比例 25/低倍, 或二者 比例 25647 6481 472 472 842 25647 6481 413 256四环素11 64 15.0 642.6 3216-3213 256四环素11 64 15.0 642.6 3216-3299 199 1100 0.25100 0.

6、25PSSP(N=110) S% MICPSSP(N=110) S% MIC9090PISP(N=38) S% MICPISP(N=38) S% MIC9090PRSP(N=4)PRSP(N=4)* * MIC范围青霉素100 20 48MIC范围青霉素100 20 48阿莫西林/克拉维酸阿莫西林/克拉维酸93.6 2 18.4 84-8头孢克洛59.1 1280 25632 - 128头孢丙烯64.5 160 6432-64头孢曲松98.2 139.5 42-4红霉素17.3 2562.6 25625693.6 2 18.4 84-8头孢克洛59.1 1280 25632 - 128头孢丙烯

7、64.5 160 6432-64头孢曲松98.2 139.5 42-4红霉素17.3 2562.6 256256左氧氟沙星左氧氟沙星98.2 198.2 1100 1100 10.5-10.5-1莫西沙星莫西沙星100 0.125100 0.125100 0.25100 0.250.064-0.1250.064-0.125孙宏莉,王辉，等。中国感染与化疗杂志，2009年2期孙宏莉,王辉，等。中国感染与化疗杂志，2009年2期* *PISP 25，PRSP 2.6PISP 25，PRSP 2.6当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 国内肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性国内肺炎链球菌

8、对大环内酯类的耐药性?耐药程度高，大部分为MLS耐药（同 时对大环内酯 类、林可酰胺类、链阳性菌素类耐药）耐药程度高，大部分为MLS耐药（同 时对大环内酯 类、林可酰胺类、链阳性菌素类耐药）日期日期耐药率%耐药率%1998199844.444.420032003儿童：83.2儿童：83.2 成人：45.4成人：45.420072007儿童：87-100儿童：87-100 成人：63.2成人：63.220082008儿童：90儿童：90 成人：80.2成人：80.2当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 10种抗菌药物对102株肺炎支原体的体外抗菌活性10种抗菌药物对102株肺炎支

9、原体的体外抗菌活性MIC(g/ml)临床分离菌株临床分离菌株MIC值值抗菌药物抗菌药物范围范围MIC50MIC90红霉素红霉素0.007-1281281280.007克拉霉素克拉霉素0.007-128641280.007阿奇霉素阿奇霉素0.007-6416640.007交沙霉素交沙霉素0.007-8440.007四环素四环素0.015-0.250.060.1250.06多西霉素多西霉素0.007- 0.1250.060.1250.06米诺环素米诺环素0.007- 0.1250.060.1250.06环丙沙星环丙沙星0.015-10.510.25左氧氟沙星左氧氟沙星0.015-10.50.50.

10、25莫西沙星莫西沙星0.007- 0.1250.060.060.06对照菌株对照菌株 MIC值值Yang Liu , Minggui Wang, et al. AAC. 2009,53: 2160-2 44:s27-44Luna CM, et al. Eur Respir J 2006;27:158-64当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 社区获得性肺炎的经验治疗：门诊社区获得性肺炎的经验治疗：门诊?轻、中度，无基础疾患轻、中度，无基础疾患? 国外国外：大环内酯类，多西环素：大环内酯类，多西环素? 中国中国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢大环内酯类：阿莫西林，青霉素，一、二代

11、头孢大环内酯类?轻、中度，合并心、肺等基础疾患轻、中度，合并心、肺等基础疾患? 国外国外：?头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维 酸，头孢曲松， +大环内酯类或多西环素头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维 酸，头孢曲松， +大环内酯类或多西环素?单用新氟喹诺酮类单用新氟喹诺酮类? 中国中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 社区获得性肺炎的经验治疗：内科病房社区获得性肺炎的经验治疗：内科病房? 国外国外：? 头孢噻肟或曲松+大环内酯类或多西环素头孢噻肟或曲松+大

12、环内酯类或多西环素? 单用新氟喹诺酮类单用新氟喹诺酮类? 中国中国：? 静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合剂 大环内酯类静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合剂 大环内酯类当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 社区获得性肺炎的经验治疗：社区获得性肺炎的经验治疗：ICUICU? 无铜绿假单胞菌易患因素无铜绿假单胞菌易患因素? 三代头孢+静脉大环内酯类三代头孢+静脉大环内酯类? 新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类? 有铜绿假单胞菌易患因素有铜绿假单胞菌易患因素? 四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦+环丙沙星+环丙沙星? 四代头孢，碳青霉烯类或哌拉

13、西林/三唑巴坦四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦 +氨基糖苷类+大环内酯类+氨基糖苷类+大环内酯类中国：可借鉴中国：可借鉴当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 医院获得性肺炎的经验治疗医院获得性肺炎的经验治疗? 轻、中度且无基础疾患，或入院MIC 时间每日至少给药两次，以保证 MIC 时间头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 改口服指征改口服指征? 病情好转：病情好转：症状、体征、PaO症状、体征、PaO2、2、血常规、胸片血常规、胸片? 胃肠功能好胃肠功能好? 药物生物利用度良好

14、药物生物利用度良好? 序贯疗法：序贯疗法：静脉药物与口服为同一药物静脉药物与口服为同一药物当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 临床稳定的标准临床稳定的标准? 体温37.8体温37.8? 心率100次/分心率100次/分? 呼吸频率24次/分呼吸频率24次/分? 收缩压90 mmHg收缩压90 mmHg? 室内空气条件下，SaO室内空气条件下，SaO2 290%或PaO90%或PaO2 260 mmHg 60 mmHg ? 能够维持口服摄入能够维持口服摄入? 精神状态正常精神状态正常Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772当您使用 登陆不上时也可使用备用域名 http:/ 治疗失败治疗失败? 原因：原因：?合并症：其它部位感