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1、解读解读中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院 内分泌科内分泌科 贾贾 芸芸 仁济医院糖尿病护理培训系列之一 2013年第一季度 中国糖尿病流行趋势严峻中国糖尿病流行趋势严峻 Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101 糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病 16 14 12 10 8 6 4 2 0 患病率患病率9.7% 人数人数0.92亿亿 患病率患病率15.5% 人数人数1.48亿亿 患 病 率 （%）糖尿病并发
2、症累及全身，危害巨大糖尿病并发症累及全身，危害巨大 糖尿病患者会有一种或多种慢性并发症糖尿病患者会有一种或多种慢性并发症 微血管病变微血管病变 大血管病变大血管病变 失明 肾脏病 神经病变 糖尿 病足 冠心病 中风 大大增加患者致死致残的危险大大增加患者致死致残的危险 并发症带来沉重经济负担并发症带来沉重经济负担 陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21 中国城市中国城市2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 每年直接医疗费用每年直接医疗费用 187.5 亿亿 人民币人民币 3.726元/每年/每人 无并发症患者直接 医疗费用 18.90% 13.833元/每年/每人 合并并发症患
3、者直接医疗费用 81.10% 什么是糖尿病什么是糖尿病 遗传因素 环境因素 共 同 作 用 高血糖 为特征 各种器官 并发症 全身性 IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009 胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在 糖尿病进展实质：胰岛糖尿病进展实质：胰岛细胞功能持续的丧失细胞功能持续的丧失 0 20 40 60 80 100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 Year 胰岛素分泌功能 (% ) 50% 25
4、% 确诊糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258. 胰岛胰岛细胞功能细胞功能 口服降糖药帮助产生的胰岛素口服降糖药帮助产生的胰岛素 随着病情进展，控制高血糖治疗的强度应随之加强随着病情进展，控制高血糖治疗的强度应随之加强 没有糖尿病没有糖尿病 口服降糖药帮口服降糖药帮 助产生胰岛素助产生胰岛素 需要注射胰岛素需要注射胰岛素 自己的胰岛素自己的胰岛素 注射的胰岛素注射的胰岛素 控制血糖所需控制血糖所需 要的胰岛素量要的胰岛素量 糖尿病控制的达标率低糖尿病控制的达标
5、率低 将近将近 1 / 3 患者注射胰岛素患者注射胰岛素 成功的胰岛素治疗三要素成功的胰岛素治疗三要素 规范注射规范注射 注射装置注射装置 治疗方案治疗方案 这3项要素成三位一体、相辅相成，可保证胰岛素剂量的准确性和疗效，对血糖达标至关重要。 依赖胰岛素维持生依赖胰岛素维持生 命命 糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降 新诊断新诊断2 2型糖尿病患者伴高血糖型糖尿病患者伴高血糖 围手术期、妊娠、感染等特殊情况围手术期、妊娠、感染等特殊情况 1 1型糖尿病型糖尿病 生活方式联合口服降糖药生活方式联合口服降糖药 治疗，血糖仍未达到控制目治疗，血糖仍未达到控制目
6、标标 2 2型糖尿病型糖尿病 基础胰岛素基础胰岛素 餐时胰岛素餐时胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素 胰岛素治疗胰岛素治疗 使用 胰岛素 中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 注注 射射 药药 物物 根据来源和化学结构分 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 根据药物动力学特点分 超短效胰岛素类似物 短效（常规）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素制剂（包括长效胰岛素和长效 胰岛素类似物） 预混胰岛素制剂（包括预混胰岛素和预混 胰岛素类似物） 费用低廉 操作步骤较繁琐 使用注意事项： 注意无菌操作 长、短效胰岛 素抽取顺序不 得颠倒 由计算机控制的自 动注射装置 最大程度地模拟人 体生理性的胰岛素 分泌
7、费用昂贵 胰岛素注射装置胰岛素注射装置 中国胰岛素泵治疗指南2009年 专用注专用注 射器射器 胰岛胰岛 素素泵泵 能够帮助患者克服初始胰岛素治疗的心理 障碍； 特充装置更简单： 易教、易学、易用，节省医患时间 特充装置更方便： 帮助提高患者治疗的依从性 胰岛素注射装置胰岛素注射装置 特充特充 一种新型的预填充型胰岛素注射装置一种新型的预填充型胰岛素注射装置 胰岛素和注射装置 合二为一 携带方便 操作简单灵活 注射过程更加简单、 隐蔽 注射剂量更精确 仿若无痛 Diabetes Care 2004; 27(10): 2495-2497. 英国益世调研公司（Iris Research）,中华糖尿
8、病杂志 2004; 12(6): 459 Diabetes 2001;50(suppl 2): A440 Muto T,et al. Japanese Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences 2006; 32(10): 1065-1070 特充特充 胰岛胰岛 素素笔笔 成功胰岛素治疗三要素成功胰岛素治疗三要素 治疗方案治疗方案 治疗方案 胰岛素剂型 注射装置注射装置 注射器 注射笔 针头 规范注射规范注射 注射部位、区域 部位轮换 捏皮方法 进针角度 置针时间 脂肪增生 局部疼痛 心理抵抗 胰岛素保存 排气、漏夜、摇匀 重复使用针头
9、 消毒、废弃 1 6 循证依据循证依据 欧洲糖尿病患者胰岛素射技术流行病学研究欧洲糖尿病患者胰岛素射技术流行病学研究 A pan-European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes 2008-2009年全球胰岛素注射技术问卷调查结果与分析年全球胰岛素注射技术问卷调查结果与分析 Results and analysis of the 20082009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey 目目 录录 1. 医护人员的职
10、责 2. 糖尿病人的心理准备 3. 相关的教育 4. 注射药物 5. 注射装置 6. 注射技术 7. 注射相关问题 8. 并发症 理论阐述 在循证依据下做推荐 目目 录录 1. 医护人员的职责 2. 糖尿病人的心理准备 3. 相关的教育 4. 注射药物 5. 注射装置 6. 注射技术 7. 注射相关问题 8. 并发症 对医护人员的要求对医护人员的要求 专业知识 了解注射部位的解剖结构 掌握不同注射药物在不同人体组织 的吸收特征 工作职责 如何正确注射 解决注射相关问题 诸多心理障碍 注射前的心理准备注射前的心理准备 儿童 问题：疼痛经历、社会负面信息、疼痛阈值 方案：亲身体验、认知行为疗法、家
11、人力量 青少年 问题：同龄人压力、抵触情绪、惧怕疼痛、遗漏注射 方案：生活时间表配合治疗方案 成人 问题：存在患者和医护人员双方的心理性抵抗 方案：教育和装置选择 注射治疗的教育注射治疗的教育 问题 并非所有糖尿病患者都接受过注射相关的教育。即使在接受过 教育的患者中，大多数患者也未接受过完整的基本主题教育。 教育主题 治疗方案、装置管理、注射部位、护理及自我检查、注射技术、并发症 选择合适的针头长度、针头使用后的安全处置 推荐 了解患者担忧 至少每年一次教育主题讨论 至少每年一次注射技术和部位评估 制定质量管理程序并存档 胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项 漏液 注射部位 摇匀 准备事宜
12、疼痛 重复使用针头 胰岛素注射 注意事项 自身准备自身准备 胰岛素准备胰岛素准备 物品准备物品准备 注射前要清洁双手； 使用短效人胰岛素或预混人胰岛素 的患者要在注射后30分钟吃饭 根据使用的胰岛素注射工具的不同，准备相应的物品 核对胰岛素的名称、剂型 检查是否在有效期内 检查胰岛素的外观有无异常 胰岛素的温度应接近室温 注意事项注意事项准备事宜准备事宜 不同类型的胰岛素产品摇匀方法有所不同,具体摇匀方法详见 产品说明书 具体摇匀方法：具体摇匀方法： 握住笔芯，手臂在A与B位置之间上下缓慢摇动。初次使用时，此动作至少重复20次，之后在每次注射前，至少重复10次，直至胰岛素呈白色均匀的混悬液。
13、以预混人胰岛素以预混人胰岛素/ /中效人胰岛素为例中效人胰岛素为例 注意事项注意事项胰岛素摇匀方法胰岛素摇匀方法 诺和灵N产品说明书 注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀部以及上臂 上臂侧面及 稍向后面 大腿前侧及 外侧 腹部 臀部 注意事项注意事项注射部位注射部位1 中国糖尿病护理及教育指南2009年 短效人 胰岛素 速效胰岛素 类似物 中效人胰岛素 或长效胰岛素 类似物 预混人胰岛素 或预混胰岛素 类似物 注射部位 腹部 任一部位 大腿或臀部 早晨 腹部 傍晚 大腿或臀部 Birtha Hansen,et al. 2006.2nd edition,page52； A.Frid，et al.
14、 New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes 17:45-52 A.Frid，et al. Diabetes 303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 48 注意事项注意事项针头使用针头使用3 3 注射完毕须正确处理针头：注射完毕须正确处理针头： 医医 院院 毁型 弃在专门盛放尖锐物的
15、容器中 容器装2/3满后，盖上盖，密封 后贴好标签，放到指定地点 家家 庭庭 医护人员应告知患者有关针头的正确 处理方法 不能随意让针头进入公共垃圾系统处 置，防范潜在的风险，如在家庭中划 伤幼儿 中国糖尿病护理及教育指南2009年 胰岛素治疗的副作用胰岛素治疗的副作用 胰岛素注射 注意事项 体重增加 过敏 水肿 视力模糊 注射部位脂肪萎缩 皮下脂肪增生 低血糖 （一）体重增加（一）体重增加 学习交流 监测体重 协调胰岛素、饮食 和运动间的平衡 控制高血糖后，过多的葡 萄糖从尿中丢失减少，而 转变成脂肪贮存体内 防御低血糖性进食 使体重 增加幅 度减至 最小 可能原因 措 施 廖二元等, 内分泌学, 2004：1476-1477 潘长玉主译.Joslin 糖尿病学，第14版，2007：688-689 （二）过敏（二）过敏 某些情况下，局部过敏可自 行缓解 全身过敏：荨麻疹，过敏性 休克罕见 使用抗组胺药物可改善局部 反应 改为纯度较高的胰岛素 不纯的动物胰
