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1、肾肾 功功 能能 不不 全全 Renal insufficiency 郑鸿翱郑鸿翱 汕头大学医学院病理生理教研室汕头大学医学院病理生理教研室 Peritubular capillary Renal tubule H2O H2O H2O Urine 肾小球滤过肾小球滤过 Glomerular filtration 肾小管重吸收肾小管重吸收 Tubular reabsorption 肾小管分泌肾小管分泌 Tubular secretion Flow of filtrate Renal corpuscle 尿液排泄尿液排泄 Urinary excretion Physiological Functi
2、on of the Kidneys 1. 1. 排泄功能排泄功能 调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡 2. 2. 调节功能调节功能 3.3.内分泌功能内分泌功能 排出代谢废物、药物及毒物排出代谢废物、药物及毒物 肾功能衰竭概念肾功能衰竭概念 Concept of Renal Failure 各种原因导致肾功能严重障碍各种原因导致肾功能严重障碍, ,造成造成: : 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积 水水、电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 第第一一节节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 Acute Renal Failure ，A
3、RF 患者患者, ,男，男，68岁，因浮肿岁，因浮肿、无尿入院。无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和和 复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白化验：尿蛋白（+），尿比重，尿比重1.015，尿钠，尿钠 64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 ummol/L，尿素氮，尿素氮 16.2 mmol/L。 Clinical Example 2.2.患者少尿患者少尿、无尿的机制是什么？无尿的机制是什么？ 1.1.患者治疗后出现少尿、无
4、尿的患者治疗后出现少尿、无尿的 原因是什么？原因是什么？ Questions 3.3.少尿少尿、无尿对机体有什么影响？无尿对机体有什么影响？ 各种原因导致肾脏泌尿功能在短期内各种原因导致肾脏泌尿功能在短期内急剧降低急剧降低，引起水引起水、电解质电解质、酸碱平酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。 急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念 Concept of Acute Renal Failure Cause Type 肾前因素肾前因素 （Prerenal Causes) ) 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 ( (Prerenal ARF) ) 肾性因素肾性
5、因素 （Intrarenal Causes) ) 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 ( (Intrarenal ARF) ) 肾后因素肾后因素 （Postrenal Causes) ) 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭 ( (Postrenal ARF) ) 一、病因与类型一、病因与类型 ( (一一) ) 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure) 有效循环血量有效循环血量? ? 肾血管收缩肾血管收缩 ? ? 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧 GFR 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰功能性肾衰) GFR
6、肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰器质性肾衰) ( (二二) ) 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 Intrarenal Acute Renal Failure 肾小球疾患肾小球疾患 肾间质疾患肾间质疾患 急性肾小管急性肾小管 坏死坏死? ? 肾实质损害肾实质损害 GFR 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭 (阻塞性肾衰阻塞性肾衰) 肿瘤肿瘤 粘连等粘连等 结石结石 肾以下尿路梗阻肾以下尿路梗阻 ( (三三) ) 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭 Postrenal Acute Renal Failure 二、发病机制二、发病机制 Pathogenesis G
7、lomerular Filtration Rate(GFR) 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血流量肾血流量 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 肾小球滤过膜通透性与面积肾小球滤过膜通透性与面积 Net Filtration Pressure Blood hydrostatic pressure( (BHP) ) 60 mmHg out Colloid osmotic pressure( (COP) ) -32 mmHg in Capsular pressure( (CP) ) -18 mmHg in Net filtration pressure( (NFP) ) 10 mmHg out NFP
8、BHP 60 out COP 32 in CP 10 out 18 in 二、发病机制二、发病机制 (Pathogenesis) 肾缺血的损伤作用肾缺血的损伤作用 肾小管阻塞肾小管阻塞 原尿回漏（原尿原尿回漏（原尿反流反流） 急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤 ( (一一) )肾缺血肾缺血 (Renal ischemia) 1. 肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure) 2. 肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels) 3. 肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alt
9、eration of renal hemorheology) Inferior vena cava Adrenal gland Kidney Aorta Ureter Bladder Urethra 正常安静情况下，正常安静情况下， 两肾血流量占心输两肾血流量占心输 出量出量20%20%30%30%，约，约 1200 ml/min.1200 ml/min. 肾血流自身调节肾血流自身调节 RBF & GFR不变不变 BP 80160 mmHg RBF & GFR降低降低 BP 1.020 500 mmol/L 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白 与镜检与镜检 正常正常 蛋白蛋白(+)、RBC(+)
10、、 WBC(+)、管型管型(+)(+) 补液原则补液原则 迅速扩容迅速扩容 严格控制入液量严格控制入液量 补液后补液后 反应反应 尿量尿量 症状改善症状改善 尿量持续尿量持续 症状恶化症状恶化 （2 2）氮质血症氮质血症 Azotemia 肾功能衰竭时肾功能衰竭时，由于由于GFRGFR降低降低，尿素尿素、肌酐肌酐、尿酸等尿酸等含氮的代谢产物在体含氮的代谢产物在体内蓄积内蓄积，血中血中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，称为称为氮质血症氮质血症。 概念概念 血浆尿素氮血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 常用指标常用指标 内生肌酐清除率内生肌酐清除率(creatinine
11、 clearance rate, CCr ) 血浆肌酐血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) ( (3 3) ) 水中毒水中毒 Water Intoxication 少尿、无尿少尿、无尿 肾排水肾排水 分解代谢分解代谢 内生水内生水 输液过多输液过多 血容量血容量 水中毒水中毒 ( (4 4) )高钾血症高钾血症 Hyperkalemia 尿排钾尿排钾 摄入钾摄入钾 分解代谢分解代谢 ，细胞内细胞内钾释放钾释放 酸中毒使酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外钾从细胞内转移至细胞外 低钠血症，使远曲小管钠钾交换低钠血症，使远曲小管钠钾交换 ( (5 5) )代谢性酸中毒代谢性酸中毒 M
12、etabolic Acidosis GFR 酸性产物酸性产物 排出排出 肾小管泌肾小管泌H+及及 泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重 吸吸 收收 分解代谢分解代谢 固定酸固定酸 产生产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 2.2.多尿期多尿期 Diuretic Phase 标志：标志：尿量尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复 代偿性排出更多溶质代偿性排出更多溶质,渗透性利尿渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分肾脏代偿性排出体内多余水分 Urea H2O Urine 3.恢复期恢复期 R
13、ecovery Phase （二二）非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭 Nonoliguric Acute Renal Failure 无明显少尿无明显少尿(4001000 ml/d) ) 尿比重低尿比重低 尿钠含量低尿钠含量低 有氮质血症有氮质血症 多无高钾血症多无高钾血症 主主 要要 特特 点点 四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础 Pathophysiological basis of prevention and treatment (一) 治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary diseases) (二) 对症治疗对症治疗 (Treatme
14、nt according to symptoms) 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失 出血: 如创伤、外科手术、产后出血等 皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等 胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等 心输出量减少心输出量减少 心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、 心源性休克心源性休克 血管床容量增加血管床容量增加 严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症 休克、过敏性休克休克、过敏性休克 前列腺素合
15、成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林 血管收缩药物血管收缩药物 - - 肾上腺素制剂肾上腺素制剂 肝肾综合征肝肾综合征 持续肾缺血持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因 (Causes of acute tubular necrosis) 外源性肾中毒外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属有机溶媒、重金属 内源性肾中毒内源性肾中毒: 溶血溶血、横纹肌溶解横纹肌溶解. . 肾中毒肾中毒 休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 肾皮质外层血流肾皮质外层血流 皮质肾单位入球皮质肾单位入球 小动脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高 血儿茶酚胺血儿茶酚胺(CA)
