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1、2011年3月社会保险法培训讲义社会保险法培训讲义广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局一、医疗保险一、医疗保险广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（一）医疗保险立法背景（一）医疗保险立法背景广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局我国基本医疗保险制度的发展第一阶段：公费劳保医疗制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段：逐步建立全民医保体系广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局医疗保险改革取得的成绩“三从三到”制度从无到有覆盖面从小到大保障水平从低到高广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局保障水平从低到高从住院门诊从大病常见病封顶线
2、的提高基金给付水平的提高给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局医疗保险当前存在的问题需要适应医疗保险的快速发展（党中央、 各级政府对民生的重视）城乡统筹的要求制度统筹的要求医药卫生体制改革的要求（医疗服务管理、 反欺诈）人员流动性的要求（异地就医）缺少法律规定，需要统一规范广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（二）医疗保险主要内容（二）医疗保险主要内容广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局医疗保险框架第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。无 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医 疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就
3、业人员 可以参加职工基本医疗保险。第四十八条：失业人员在领取失业保险金期间，参 加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇 。第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制 度第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保 险制度 广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局解读明确了基本医疗保险制度框架明确了医疗保障主要模式覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间未涉及多层次保障体系广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局医疗保险筹资职工医保：用人单位和职工按国家规定共同缴纳 基本医疗保险费（第23条）居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最 低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收 入家
4、庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需 个人缴费部分，由政府给予补贴。 （第25条）基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出 现支付不足时，给予补贴。（第65条）广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局解读明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系强化了政府责任（补助、兜底）广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局基本医疗保险待遇第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局基本医疗保险支付范围第二十八条 可支付的范围： 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医 疗服务设施标准以及
5、急诊、抢救的医疗费用，按 照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条 不予支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局解读授权政府制订、适应变化确定三个目录给付范围明确不予支付范围（第三人、公卫、工伤、境外）广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局医疗保险服务直接结算直接结算第二十九条第一款第二十九条第一款 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理
6、局异地就医管理第二十九条第二款第二十九条第二款社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇 。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局先行支付，代位追偿第三十条第二款：第三十条第二款：医疗费用依法应当 由第三人负担，第三人不支付或者无 法确定第三人的，由基本医疗保险基 金先行支付。基本医疗保险基金先行 支付后，有权向第三人追偿。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局解读最大的问题，最大的要求最大的问题，最大的要求管理服务管理服务加强监管，保护参保人权益方便群众，减少跑腿和垫支要解决管理服务能力问题广东省社会保险基金管理局广东
7、省社会保险基金管理局关于异地就医问题主要诉求主要诉求异地就医自负比例高，负担重。报销不便，垫付负担重。 解决步骤解决步骤逐步提高统筹层次省内异地就医联网结算跨省就医协作机制广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局医疗保险关系转移接续第三十二条第三十二条 个人跨统筹地区就业的， 其基本医疗保险关系随本人转移，缴 费年限累计计算。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局解读难点：难点：医疗保险缴费年限异地退休城乡三种制度统筹广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局医疗保险管理1、基金管理、基金管理第六十四条第三款：第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其余社会
8、保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局2、定点医疗机构和结算管理、定点医疗机构和结算管理第三十一条第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局解读通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医药服务的提供者，引入竞争机制。通过制定结算办法，控制基金的支出。通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制进行管理。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局二、工伤保险二、工伤保险广东省
9、社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局新条例出台的背景工伤保险条例的实践覆盖范围不够广保障水平不够高保障功能较为单一等社会保险法的要求广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局新条例的制度框架工伤预防工伤补偿三位一体的制度框架工伤康复广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局新条例修改的主要内容（一）扩大了工伤保险适用范围 （二）调整扩大了工伤认定范围 （三）简化了工伤认定程序 （四）大幅度提高工伤保险待遇 （五）增加了基金支出项目 （六）加大了强制力度广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局社会保险法与新条例 关于工伤保险规定的主要内容（一）工伤保险的适用范围根据我国
10、工伤保险法律（劳动法、 社保法）、法规（工伤保险条例 等）和有关政策规定，凡是因工作原因 遭受事故伤害或者患职业病的情况，均 属于工伤保险的保障范围。（二）工伤保险基金的筹集和管理1、工伤保险基金的筹集工伤保险基金的筹集 用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。 （社保法第三十三条、新条例第二条）；用人单位缴 工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率 积。（新条例第十条） 2、工伤保险费率、工伤保险费率工伤保险费率确定的原则 实行行业差别费率，建立浮动费率机制 3、工伤保险基金的统筹层次。工伤保险基金逐步工伤保险基金的统筹层次。工伤保险基金逐步 实行省级统筹实行省级统筹。 （
11、社保法第六十四条、新条例第 十一条广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（三）工伤认定1、认定为工伤的情形（社保法第三 十六条、新条例第十四条） 事故伤害 意外伤害 职业病 其他情形广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（三）工伤认定2、认定为视同工伤的情形 新条例第十五条 （1）在工作时间和工作岗位，突发疾病 死亡或48小时之内经抢救无效死亡的： （2 ）在抢险救灾等维护国家利益、公共 利益活动中受到伤害的： （ 3）职工原在军队服役，因战、因公负 伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单 位后旧伤复发的广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（三）工伤认定3、不得
12、认定为工伤或者视同工伤的情形、不得认定为工伤或者视同工伤的情形（1）故意犯罪的； （2）醉酒或者吸毒的； （3）自残或者自杀的。 （社保法第三十七条）广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（四）劳动能力鉴定基本概念 劳动能力鉴定是给予收到事故伤害 或患职业病的职工工伤保险待遇的基础 和前提条件。劳动能力鉴定环节是工伤 保险制度的重要组成部分。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（五）工伤保险待遇工伤保险待遇项目医疗救治和康复期间的待遇 按照内容可分为 一次性工伤保险待遇 生活保障的长期待遇广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（五）工伤保险待遇由工伤保险基金支付
13、的待遇项目及标准由工伤保险基金支付的待遇项目及标准 （1）治疗工伤的医疗费用和康复费用）治疗工伤的医疗费用和康复费用 （2）住院伙食补助费）住院伙食补助费 （3）到统筹地区以外就医的交通食宿费）到统筹地区以外就医的交通食宿费 （4）安装配置伤残辅助器具所需费用）安装配置伤残辅助器具所需费用 （5）一次性伤残补助金）一次性伤残补助金广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（五）工伤保险待遇由工伤保险基金支付的待遇项目及标准由工伤保险基金支付的待遇项目及标准 （6）生活护理费 （7）伤残津贴 （8）一次性医疗补助费 （9）因工死亡的丧葬补助金、供养亲属抚恤 金和因工死亡补助金广东省社会保险
14、基金管理局广东省社会保险基金管理局（五）工伤保险待遇由用人单位支付的工伤保险待遇项目及标准由用人单位支付的工伤保险待遇项目及标准 （1）治疗工伤期间的工资福利，即停工留薪期 待遇 （2）五至六级工伤职工的伤残津贴 （3）一次性伤残就业补助金广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（五）工伤保险待遇停止享受工伤保险待遇的情形停止享受工伤保险待遇的情形 （1）丧失享受待遇条件的 （2）拒不接受劳动能力鉴定的 （3）拒绝治疗的广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局老工伤人员认定及待遇依据：粤劳社发200821号文。 定义（认定标准）：参加我省统筹地区工伤保险 的，在其参加工伤保险之
15、前，该企业的工伤人员， 符合下列条件： （1）因工死亡职工需要供养的亲属； （2）因工爱伤或患职业病，现仍在原单位的在职职 工。 （3）因工受伤或患职业病，已经办理退休（含已社 会化管理的）并在我省领取养老金的人员。广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局老工伤人员认定及待遇待遇及标准： 旧伤复发医疗费、工伤康复费、生活护理费按 工伤保险条例、广东省工伤保险条例 规定的范围、标准执行；工亡职工供养亲属抚 恤金首次按550元/人/月；执行时间2008年10 月1日广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（六）工伤康复1、定义定义：通过医学治疗、器具配置训练、功能锻炼、：通过医学治
16、疗、器具配置训练、功能锻炼、 心理辅导、使工伤人员尽快、最大可能地恢复心理辅导、使工伤人员尽快、最大可能地恢复 （或替代）生活处理能力和职业劳动能力。（或替代）生活处理能力和职业劳动能力。 2、依据依据： 关于工伤康复管理的暂行办法关于工伤康复管理的暂行办法（粤劳社（粤劳社 2006138号）号） 广东省工伤康复介入标准广东省工伤康复介入标准（粤劳社办（粤劳社办 2006374号）号）广东省社会保险基金管理局广东省社会保险基金管理局（六）工伤康复3、措施内容措施内容 （1）医疗康复：康复检查、药物与物理治疗、辅助 器具装配、功能训练。 （2）职业康复：在医疗康复的基础上，结合伤残的 实际情况，予以伤者力所能及的职业培训，针对 性功能训练或和配置辅助器具。 （3）心理康复：根据患者伤残后的心理障碍，通过 交谈方式，
