慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范

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1、 慢性非传染性疾病预防医学慢性非传染性疾病预防医学 诊疗规范诊疗规范 （试行）（试行） 卫卫 生生 部部 疾疾 病病 控控 制制 司司 二 OO 二年十一月 慢性非传染性疾病预防医学慢性非传染性疾病预防医学 诊疗规范诊疗规范 （试行）（试行） 卫卫 生生 部部 疾疾 病病 控控 制制 司司 二 OO 二年十一月 慢性非传染性疾病预防医学慢性非传染性疾病预防医学 诊疗规范目录诊疗规范目录 1概述.1 2周期性健康检查.4 3健康危险因素评价.6 4健康生活方式行为指导.9 5糖尿病、高血压、肥胖症的健康促进诊疗管理.30 6精神卫生和心理咨询.36 7口腔卫生保健.38 8化学预防.46 9附录

2、47 附件 1：健康信息记录表 附件 2：个人保健计划流程表 附件 3：个人预防记录表 附件 4：世界卫生组织提出的“健康的 10 条标准”等 附件 5：中国居民膳食指南 附件 6：平衡膳食宝塔图 附件 7：平衡膳食宝塔同类食物互换表 附件 8：食品交换表 附件 9：现时体力活动水平评价 附件 10：一个日常体力活动很少的人，在决定参加运动锻炼时需要回答的问题 附件 11：运动中不适症状和意外的预防、自我监测和处理 附件 12：高血压、糖尿病、肥胖健康促进诊疗管理流程图 附件 13：体格测量操作常规 附件 14：健康促进诊疗管理常用表格 附件 15：社区居民口腔卫生保健卡 1 概 论 1、1.

3、1 基本概念 （1）慢性非传染性疾病（以下简称慢性病） 慢性病广义的定义是：长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病。本规范所涉及的慢 性病重点是指那些发病率、 致残率、 死亡率较高和医疗费用昂贵， 并有明确预防措施的疾病。 （2）生活方式疾病 生活方式疾病是与生活方式密切相关的疾病。 本规范中生活方式疾病是指高血压、 糖尿 病、肥胖、高血脂等通过改变不良生活方式能预防和控制的疾病。 （3）疾病预防控制工作规 范 疾病预防控制工作规范属于行为规范的范畴， 包含技术规范和社会规范。 它是符合社会经济 发展的需要， 以国家和卫生部发布的卫生法规、 条例、 管理办法、 标准等法规性文件为基础， 遵

4、循各项工作自身的客观规律，对疾病预防和控制工作的项目、内容、方法、数量、质量、 结果评估和职责分工等制定的系统规定和说明， 由卫生部审定颁发， 作为各级疾病预防控制 机构及其工作人员在工作中遵循的行为准则。 （43）疾病预防控制工作技术规范慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范 慢性非传染性疾病预防医学控制工作技术诊疗规范是根据全国疾病预防控制机构工作规 范 （2001 版）17.9 的内容，对慢性非传染性疾病预防医学诊疗的控制工作规范规定的各项 工作，对其具体工作的内容、方法、标准、质量控制、评价和操作程序等所做的具体规定和 说明。本规范就是针对全国疾病预防控制机构工作规范 （2001 版）17.

5、9 慢性非传染性疾 病的诊疗制定的技术规范。 （54）慢性病预防医学诊疗服务 慢性病预防医学诊疗服务是应用预防医学、临床医学、循证医学、生物信息学、心理学、行 为学、教育学和传播学等的理论和技术，一、二、三级预防相结合，向具有危险因素的、亚 健康状态的、 无明显自觉症状的人群及其他个体和轻型病人提供健康咨询、 周期性健康检查、 健康危险因素评价、健康生活行为指导和健康促进诊疗管理服务，以早预防、早发现、早诊 疗，控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；使病人减轻症状，控制病情，提高生活质 量，预防并发症和减轻疾病负担的一类服务。 （65）健康危险因素 健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和

6、死亡概率增加的诱发因素，包括个人特征、 环境因素、生理参数、症状或亚临床疾病状态等。个人特征包括不良的行为（如吸烟、酗酒、 运动不足、膳食不平衡、吸毒、迷信、破坏生物节律等） 、疾病家属族史、职业等；环境因 素包括暴露于不良的生活环境和生产环境因素等； 生理参数包括有关实验室检查结果 （如血 脂紊乱） 、体型测量（如超重）和其他资料（如心电图异常）等。 （76）亚健康状态 亚健康是介于健康与疾病之间的一种中间状态，是一个动态过程。在多数情况下，健康、亚 健康、疾病是一个不间断的连续过程（健康 亚健康 疾病） ，亚健康居中，其上游的部 分过程与健康重叠， 下游的部分过程又与疾病相重叠， 重叠部分

7、可能与健康或疾病状态难以 区分。发现和控制亚健康状态，防止亚健康演变成疾病或逆转恢复健康，是慢性病预防医学 诊疗服务的重要内容。 慢性病形成、预防与控制的关系见图 1 健康危险因素的积累 健康 亚健康 患病 保健 调理 早预防、早发现、早诊断、早治疗、 控制病情、预防并发症、 改善生活质量、降低疾病负担 预防、发现、控制健康危险因素 图 1 慢性病形成、预防与控制的关系图 （87）周期性健康检查 根据人生不同性别，各年龄阶段健康危险因素、易患疾病和高死亡原因的差异，设计 在不同年龄段应做的健康检查项目，从而为个体积累健康基础信息，发现高危人群、亚健康 状态者和早期病人。周期性健康检查因为针对性

8、强，涉及范围较小，故能提高检出率，节省 检查费用。 （88）健康促进诊疗管理服务 健康促进诊疗管理是采用综合防治策略，把健康促进和管理贯穿于服务的全过程。 ，通过持 续的个体化指导，建立良好的医患关系，在调动患者、亚健康者及其家庭自觉、主动、积极 地改变不健康生活方式（非药物治疗）的基础上合理用药的一类服务模式。这种诊疗管理服 务模式的重心，从传统的吃药打针转移到帮助患者建立健康的生活方式；从治标减轻症状， 转移到标本兼治、治本为主，既要减轻症状，更要控制健康的危险因素，提高生活质量，降 低疾病负担；从单纯治病转移到预防为主、防治结合上来。诊疗的对象从病人扩大到亚健康 状态的人群。 1.1、2

9、 规范的目的、内容及适用范围 （1） （1）目的 全面促进慢性病的预防与控制， 落实干预策略和措施， 规范从事慢性病防治机构及其工 作人员的技术服务行为，提高服务质量、 ，效率和效果，有效控制慢性病，使社会受益，百 姓受益。 （2）制定依据和内容 根据全国疾病预防控制机构工作规范 （2001 版）17.9 规定的各类项目的具体内容、 采用方法、使用标准、质量控制、操作程序、过程评价和效果评价，以及管理的等做出具体 的技术规定和说明，作为开展服务工作的依据。 （3）适用范围 本规范主要用于指导疾病预防控制机构开展慢性病预防医学诊疗服务， 同时， 也可供其 它医疗卫生单位开展相应工作时参考。 1、

10、1.3 预防医学诊疗服务的特点 （1） （1）预防医学诊疗服务是从群体防治着眼，个体服务入手，使个体服务融入群体防治 策略。 （2）预防医学诊疗服务是以预防为导向，防治结合的服务。 （3）预防医学诊疗服务强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。 （4）预防医学诊疗服务是以具有危险因素的、亚健康状态的和有健康需求的人群为主要服 务对象。 （5）预防医学诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健康检查，或对 具有高危因素的人群筛查等主动去发现。 （6）预防医学诊疗服务采用的是预防性的、综合性的健康促进诊疗管理方法。 （7）预防医学诊疗服务不仅是治病救人和治好病，还要追求提高服务对象

11、的自身防治意识 和能力。 （8）预防医学诊疗服务旨在降低社会和受服务者的健康投资，提高生命质量。 （8） （9）人群对预防医学诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导，才会形成现实的需求。 （9） 1、1.4 开展慢性病预防医学诊疗服务的意义 （1） （1）慢性病患病率高，但知晓率、就诊率、规则范治疗率低，控制率更低，导致并发 症发病率、致残率、死亡率高、的疾病。随着社会经济发展，人民生活水平提高，饮食结构 改变，以及人口老龄化、城市化，慢性病的危险因素水平和发病率、致残率、死亡率持续上 升， 疾病负担不堪重负， 已成为威胁我国

12、劳动人口健康和影响居民生活质量的重大公共卫生 问题，迫切需要进行预防与控制； 。 （2）慢性病一般为终生性疾病，需要长期管理，卫生服务需求利用率高。 （3）慢性病病因复杂，且具有个体化的特点。其高危因素的干预，若沿用以群体为对象的 公共卫生措施则很难奏效，需要采取综合防治策略，从群体防治着眼，个体服务入手，促进 两者结合。 。 （4）抓住人们共性的危险因素，即不良生活行为方式，以高血压、肥胖、糖尿病等生活方 式疾病为突破口， 开展预防医学诊疗服务， 进行危险因素干预， 能较快获得较大的防治效果， 具有战略意义； 。 （5）开展预防医学诊疗服务有利于弥合预防医学与临床医学的裂痕，有利于医学的发展

13、， 有利于开发出更多的、更好的、更有效的和早预防、早发现、早诊断、早治疗的防治措施和 方法； 。 （6）开展预防医学诊疗服务是适应和满足人民对疾病预防与控制需求的重要途径，有巨大 的社会效益和经济效益。 1、1.5 慢性病预防医学诊疗服务的基本过程与内容 预防医学诊疗服务的基本过程与内容是通过周期性健康检查 发现健康危险因素、 亚健康 者和患者 进行健康危险因素综合评价， 拟订健康维护计划 进行健康生活方式行为指 导 对亚健康状态的对象或患者进行健康促进诊疗管理。 基本过程各部分之间的相互关系见图 2 健康危险因素评价 周期性健康检查 发现：健康危险因素 亚健康状态者 无症状患者 患者 健康促

14、进 诊疗 管理 健康生活方式行为指导 图 2 预防医学诊疗服务的基本过程与内容图 慢性病预防医学诊疗规范将在实践中不断发展、充实和完善。 2 周期性健康检查 2.1 目的 作为从群体预防出发的个体预防措施，为个体积累健康基础信息，为再次进行同类检查时 作为基础对照，发现高危人群、亚健康状态者和早期病人，为进行健康危险因素评价和制订 健康维护计划提供依据。 用经济、 有效、 主动的周期性健康检查取代普查和一般性健康检查。 2.2 工作条件 （1）做周期性健康检查的人员应经过专业培训； （2）在当地逐步形成周期性健康检查的网络； （3）开展周期性健康检查的机构、人员和技术要通过资格认证； （4）建

15、立相应的工作规程和管理制度； （5）配备基本的设施 a. 检查房屋面积不小于 20 ，采血室及临床化验室用房除外； b. 接诊台椅、血压计、身高体重计、检查床及其他常规体检的理化检查设施； c. 计算机、资料(档案)柜等办公设备。 2.3 内容与方法 （1）知识传播，介绍有关知识和采纳这项措施的积极效果。 （2）检查对象：为具有需求的个体和群体，推荐以下人群为受检对象 a. 健康险投保人； b. 高收入职业群体； c. 法定性体检人群(从业人员体检、职业病体检等)、驾驶员体检、学生体检、慢性病群 体调查等也应融入周期性健康检查的内容和技术要素。 （3）建立健康档案， ：档案内容一般应包括： a. 姓名、性别、出生年月、居住地、职业工