糖尿病肾脏病的中西医治疗

《糖尿病肾脏病的中西医治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病肾脏病的中西医治疗（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 糖尿病肾脏病的中西医治疗糖尿病肾脏病的中西医治疗 成都中医药大学附属医院成都中医药大学附属医院 内分泌科内分泌科 殷丽平殷丽平 1 采用术语糖尿病肾脏病（采用术语糖尿病肾脏病（DKD） 2007年美国国家肾脏基金会年美国国家肾脏基金会（NKF）所属所属“肾脏肾脏 病预后质量提议病预后质量提议”（K/DOQI）工作组制定的工作组制定的糖尿糖尿 病病与慢性肾脏疾病与慢性肾脏疾病（CKD）的临床诊断治疗指南的临床诊断治疗指南 建议：建议： Am J Kidney Dis 2007; 49: S12-154 将将DM导致的肾脏疾病命名为导致的肾脏疾病命名为糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病 （diabetic

2、 kidney disease，DKD） 用用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病（代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN） 糖尿病肾小球病变（糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy， DG）这一病理诊断术语应当保留）这一病理诊断术语应当保留 2 DKD的定义的定义 DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及 全肾全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等 肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、 足细胞丢失足细

3、胞丢失 肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、 肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管 稀疏稀疏 出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻 璃样变更具特征性璃样变更具特征性 临床上以持续性白蛋白尿临床上以持续性白蛋白尿和和/或或GFR进行性进行性 下降为主要特征，可进展为下降为主要特征，可进展为ESRD 典型的肾脏形态学改变包括：典型的肾脏形态学改变包括： 3 DKD的流行病学特点的流行病学特点 4 中国糖尿病杂志 2003; 11: 232-7 中华内科

4、杂志 2012; 51: 18-23中国全科医学 2012; 15: 2219-24 中国初级卫生保健 2014; 28: 75-6,9中国全科医学 2013; 16: 1373-5中国医师进修杂志 2011; 34: 3-6 中国临床医生 2011; 39: 35-6医学临床研究 2012: 1683-4中华流行病学杂志 2013; 34: 393-5 虽然虽然DKD的诊断存在一些问题，且目前我国尚缺的诊断存在一些问题，且目前我国尚缺 乏全国性的乏全国性的DKD流行病学调查资料，但一些数据仍流行病学调查资料，但一些数据仍 有重要参考价值有重要参考价值 2001年我国住院年我国住院DM患者患者

5、 10年回顾性分析年回顾性分析 并发症并发症 1型例数型例数 （%） 2型例数型例数 （%） 合计合计 （%） 肾脏肾脏 并发症并发症 501 （22.5） 7727 （34.7） 8228 （33.6） 2009-2013年文献报道的我国年文献报道的我国 T2DM患者患者DKD患病率患病率 社区患者社区患者 住院患者住院患者 DKD 患病率患病率 10%-40% 3060% DKD的流行病学特点的流行病学特点 5 PLoS Med 2010;7: e1000236 Diabetes Care 2011; 34: 2491-5 在相同的降糖、降压的条件下，亚洲在相同的降糖、降压的条件下，亚洲T

6、2DM患者总肾患者总肾 脏事件的发生风险比经济发达地区（脏事件的发生风险比经济发达地区（93.4%为白种人）为白种人） 高出高出73% 糖尿病与心血管疾病行动研究（糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE） Hazard ratio (95% CI) p* Total renal events Asia 1.73(1.57-1.91) 300mg/g 30mg/mmol 15 DKD肾小球受累肾小球受累-病理分期病理分期 16 2010年肾脏病理学会年肾脏病理学会 DKD肾小球病理分级标准肾小球病理分级标准 分级分级 描述描述 标准标准 I 单纯肾小球基底膜增厚单纯肾小球基底膜增厚 光镜下显

7、示无或轻度特异性改变；电镜提示光镜下显示无或轻度特异性改变；电镜提示 肾小球基底膜增厚：女性肾小球基底膜增厚：女性395 nm，男性，男性 430 nm（年龄（年龄9岁）；病理改变未达岁）；病理改变未达II、III 或或IV级级 IIa 轻度系膜基质增宽轻度系膜基质增宽 25%的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理 改变未达改变未达III、IV级级 IIb 重度系膜基质增宽重度系膜基质增宽 25%的肾小球有重度系膜基质增宽；病理的肾小球有重度系膜基质增宽；病理 改变未达改变未达III、IV级级 III 结节性硬化结节性硬化 （Kimmelstiel-Wilson 病变

8、）病变） 一个以上结节性硬化一个以上结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson 病病 变变)；病理改变未达；病理改变未达IV级级 IV 晚期糖尿病肾小球硬化晚期糖尿病肾小球硬化 总肾小球硬化总肾小球硬化50%，同时存在，同时存在IIII级病理级病理 改变改变 J Am Soc Nephrol 2010; 21: 556-63 推荐排除影响因素，依据推荐排除影响因素，依据 23次结果判定次结果判定 DKD肾小管受累的早期筛查肾小管受累的早期筛查 17 筛查时机筛查时机 推荐对推荐对G3a5A1期期 DKD患者，即尿白蛋患者，即尿白蛋 白阴性的白阴性的DKD患者，患者， 进行肾小管受累的筛进

9、行肾小管受累的筛 查查 筛查指标筛查指标 1-MG（ 1微球蛋白微球蛋白）：）：推荐采用推荐采用 任意时点（清晨首次尿最佳）尿标本测任意时点（清晨首次尿最佳）尿标本测 定定1-MG 文献中报道的临床评估指标包括：文献中报道的临床评估指标包括： 近端肾小管近端肾小管损害标志物损害标志物： 1微球蛋白（微球蛋白（1-MG） 2微球蛋白（微球蛋白（2-MG） 视黄醇结合蛋白（视黄醇结合蛋白（RBP） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 肾损伤分子肾损伤分子1（Kim-1） 肝脏型脂肪酸结合蛋白（肝脏型脂肪酸结合蛋白（L-FABP） N-乙酰乙酰-D-氨基葡

10、萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG） 远端肾小管远端肾小管损害标志物损害标志物： 心脏型脂肪酸结合蛋白（心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）等）等 注意事项注意事项 DKD肾脏血管受累的早期筛查肾脏血管受累的早期筛查 18 可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学 变化情况变化情况 测量肾微小动脉血流参数测量肾微小动脉血流参数： 收缩期峰值血流速度（收缩期峰值血流速度（PSV） 舒张末期血流速度（舒张末期血流速度（EDV） 阻力指数（阻力指数（RI） 搏动指数（搏动指数（PI）等）等 DKD的治疗的治疗 遵循指南，综合干预遵循指南，综合干预 DKD尚无特效疗法

11、尚无特效疗法，提倡早期诊断与治疗提倡早期诊断与治疗，通过包括生活方式干预等综合措施通过包括生活方式干预等综合措施，控制导致控制导致病情进展的潜在危险因素病情进展的潜在危险因素。 19 AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocr Pract. 2007;13(suppl 1):1-68 其他其他 调脂：LDL-C2.6mmol/l， 首选他汀类 预防贫血； 抗血小板聚集 控制血压控制血压 血压目标：个体化目标， 130/80mmHg 药物选择：首推ACEI/ARB 生活方式改变生活方式改变 戒烟；适

12、当运动；控制体重 限制蛋白、盐摄入； 饮食： 水果、蔬菜、低脂乳品 控制糖代谢紊乱控制糖代谢紊乱 糖尿病肾脏病需要综合治疗 20 糖尿病肾病中医防治指南糖尿病肾病中医防治指南 中华中医药学会 21 消渴肾病中医病名 中医古籍中只是散在记载着与其临床表现相类似的中医古籍中只是散在记载着与其临床表现相类似的病名和症状，如“肾消”、“尿浊”、“水肿”、病名和症状，如“肾消”、“尿浊”、“水肿”、“眩晕”、“虚劳”、“关格”等，而无独立病名“眩晕”、“虚劳”、“关格”等，而无独立病名记载。记载。 詹寮方詹寮方 消渴篇消渴篇亦有：“渴饮水不能多，腿肿亦有：“渴饮水不能多，腿肿，脚先瘦小，阴萎茎弱，小便数

13、，此肾消病也。”，脚先瘦小，阴萎茎弱，小便数，此肾消病也。” 22 消渴肾病病机简图消渴肾病病机简图 水谷精微水谷精微 脾气虚脾气虚 水津不布，湿浊内停水津不布，湿浊内停 水津水津 固摄失调固摄失调 肾虚肾虚 排尿异常，或多或少排尿异常，或多或少 尿多、少或无尿多、少或无 蒸腾气化蒸腾气化 开阖失常开阖失常 蒙蔽清窍蒙蔽清窍 水气凌心水气凌心 眩晕眩晕 精微不化，直趋于下精微不化，直趋于下 水肿水肿 尿甜、蛋白尿尿甜、蛋白尿 清浊混杂，浊邪上犯清浊混杂，浊邪上犯 精微外泄精微外泄 大量蛋白漏出大量蛋白漏出 基本病机为消渴日久，气阴两虚，久病渐至肾精不足，元阳虚衰，阴阳基本病机为消渴日久，气阴两

14、虚，久病渐至肾精不足，元阳虚衰，阴阳两虚。治疗宜细究病机，慎察阴阳，以调理脾肾为主。两虚。治疗宜细究病机，慎察阴阳，以调理脾肾为主。 23 资料 24 资料 25 张发荣教授诊治消渴病肾病 益肾化浊煎剂：益肾化浊煎剂：适用于治疗脾肾气虚适用于治疗脾肾气虚, 瘀血、水湿、浊毒内瘀血、水湿、浊毒内停的糖尿病肾病。停的糖尿病肾病。 人参人参大补元气大补元气, 益真气而补五脏益真气而补五脏, 脾肾同治脾肾同治, 化生气血化生气血, 生津止消生津止消 黄精黄精益气养阴益气养阴, 补脾肺肾补脾肺肾, 助人参使其补益脾肾之功更强助人参使其补益脾肾之功更强, 气血化气血化生有源生有源, 兼顾阴精兼顾阴精, 使

15、“使“ 真气充实真气充实, 邪不能客”邪不能客” 川芎川芎调畅血中之气调畅血中之气, 行气活血行气活血, 化瘀滞化瘀滞, 通血脉通血脉 白花蛇舌草白花蛇舌草泄浊化浊泄浊化浊, 利湿解毒利湿解毒, 导邪外出。导邪外出。 四药合用四药合用, 扶正祛邪扶正祛邪, 标本兼顾标本兼顾, 具有补益脾肾具有补益脾肾, 化浊祛瘀之效。化浊祛瘀之效。 益肾化浊注射液对糖尿病大鼠肾脏的保护作用益肾化浊注射液对糖尿病大鼠肾脏的保护作用.陕西中医学院学报陕西中医学院学报2001,24(1):43-6 益肾化浊注射液对糖尿病大鼠血浆血管紧张素益肾化浊注射液对糖尿病大鼠血浆血管紧张素的影响的影响.中国中医药科技中国中医药科技,2001,8(4):235-7 26 谢春光教授诊治消渴病肾病 参芪复方参芪复方: : 人参，黄芪，山药，山茱萸，丹参，酒大黄人参，黄芪，山药，山茱萸，丹参，酒大黄 糖尿病眼、肾同治项目糖尿病眼、肾同治项目 中医行业专项中医行业专项 20132013- -2016 4002016 400 糖尿病微血管病变中医证效基础与临床循证研究糖尿病微血管病变中医证效基础与临床循证研究 2013 2013 四川省政府特等奖四川省政府特等奖 糖尿病微血管病变病证结合靶点治疗方案的建立与应用糖尿病微血管病变病证