妇产科护理学 分娩期并发症妇女的护理

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1、第十一章 分娩期并发症妇女的护理第十一章 分娩期并发症妇女的护理学习目标1.1.掌握产后出血的原因、护理及产后出血的预防；掌握产后出血的原因、护理及产后出血的预防； 熟悉产后出血的临床表现。熟悉产后出血的临床表现。2.2.掌握先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表现、处掌握先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表现、处 理原则及护理措施。了解子宫破裂的分类。理原则及护理措施。了解子宫破裂的分类。3.3.掌握羊水栓塞的病理、临床表现及护理；熟悉掌握羊水栓塞的病理、临床表现及护理；熟悉 定义；了解病因。定义；了解病因。第一节 产后出血Postpartum hemorrhage【定义】产后出血指产后出血指胎儿娩出后胎

2、儿娩出后2424小时内小时内出血量超过出血量超过 500ml500ml。 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位（四大原因） 发病率占分娩总数的23，各地报道 1.6%-6.4%。 因估计失血量偏少实际发病率更高。第一节第一节 产后出血产后出血【定义】席汉综合征：席汉综合征：短时间大量出血至休克时间过长引短时间大量出血至休克时间过长引 起脑垂体缺血坏死，继发严重腺垂体功起脑垂体缺血坏死，继发严重腺垂体功 能减退。能减退。第一节第一节 产后出血产后出血产后出血产后出血病病 因因子宫收缩子宫收缩 乏力乏力凝血功能凝血功能 障碍障碍胎盘胎盘 因素因素软产道裂软产道裂 伤伤第一节第一节 产后出血产

3、后出血子宫收缩乏力子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因（7080）全身因素：全身因素：精神过度紧张，恐惧，合并慢性全身性疾病等精神过度紧张，恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产科因素： 产程延长、产程延长、前臵胎盘、胎盘早剥、妊高征前臵胎盘、胎盘早剥、妊高征子宫因素子宫因素：多胎妊娠，巨大儿，剖宫史、肌瘤剔除术后、子宫畸形多胎妊娠，巨大儿，剖宫史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素药物因素：临产后用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂临产后用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂【病因】第一节第一节 产后出血产后出血完全前置胎盘完全前置胎盘宫颈宫颈胎儿胎儿子宫内膜子宫内膜胎盘胎盘脐带脐带胎盘早剥显性出血

4、胎盘早剥显性出血胎儿胎儿子宫内膜子宫内膜胎盘胎盘脐带脐带宫颈宫颈出血出血第一节第一节 产后出血产后出血双胎单胎盘双胎单胎盘胎儿胎儿胎儿胎儿胎盘胎盘宫颈宫颈脐带脐带脐带脐带阴道阴道子宫肌瘤子宫肌瘤肌壁间肌肌壁间肌 瘤瘤浆膜下肌浆膜下肌 瘤瘤 内膜下肌内膜下肌 瘤瘤 带蒂带蒂 浆膜下肌浆膜下肌 瘤瘤带蒂带蒂 内膜下肌内膜下肌 瘤瘤子宫畸形子宫畸形第一节第一节 产后出血产后出血胎盘因素胎盘因素胎盘滞留（胎盘滞留（3030分钟）分钟）: :膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连或胎盘植入胎盘粘连或胎盘植入: :胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛仅穿入子宫壁表

5、层为胎盘粘连； 穿入子宫壁肌层为胎盘植入穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔 引起出血。引起出血。第一节第一节 产后出血产后出血胎盘因素胎盘植入胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入（不完全型）第一节第一节 产后出血产后出血软产道裂伤软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强软产道组织弹性差而产力过强保会阴不当、会阴侧切过小等保会阴不当、会阴侧切过小等第一节第一节 产后出血产后出血凝血功能障碍凝血功能障碍妊

6、娠合并症：原发性血小板减少、再生障碍性妊娠合并症：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血。切口及子宫血窦大量出血。妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起度子痫前期等产科并发症，可引起DICDIC而导致而导致子宫大量出血。子宫大量出血。第一节第一节 产后出血产后出血临床表现胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出 血的主要临床表现。血的主要临床表现。阴道多量流血阴道多量流血 胎儿娩出后立即发

7、生阴道流血，胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红色鲜红，应考虑软产，应考虑软产 道裂伤；道裂伤； 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎 盘因素；盘因素； 胎盘娩出后胎盘娩出后阴道流血较多，阴道流血较多，间歇性出血间歇性出血、色暗红，子、色暗红，子 宫松软，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；宫松软，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留； 胎儿娩出后阴道持续流血，且胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝血液不凝，应考虑凝血，应考虑凝血 功能障碍。功能障碍。第一节第一节 产后出血产后出血临床表现休克休克 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉出现烦躁、皮肤苍白湿

8、冷、脉 搏细数、脉压缩小时，产妇可搏细数、脉压缩小时，产妇可 能已处于休克早期。能已处于休克早期。【处理原则】 止血止血 扩容扩容 抗休克抗休克 抗感染抗感染第一节第一节 产后出血产后出血【护理评估】病史：与病因有关的病史病史：与病因有关的病史身心状况：休克表现、产道裂伤者血肿身心状况：休克表现、产道裂伤者血肿表现，生命征，心理反应表现，生命征，心理反应第一节第一节 产后出血产后出血诊断检查诊断检查: :（测量失血量）称重法：称重法： 失血量失血量(ml)(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重g g接血接血 前敷料干重前敷料干重g g）/1.05(/1.05(血液比重血液比重

9、g/ml)g/ml)容积法：容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：面积法： 接血纱布单层接血纱布单层( (干干),),血湿面积血湿面积10cm10cm10cm 10cm 为为10ml10ml ( (为粗略估计为粗略估计) )。第一节第一节 产后出血产后出血 测量生命征及中心静脉压：测量生命征及中心静脉压：P P、BPBP 腹部检查：排除宫缩乏力腹部检查：排除宫缩乏力 软产道检查：宫颈、阴道、会阴部软产道检查：宫颈、阴道、会阴部 胎盘检查：胎盘胎膜的完整性胎盘检查：胎盘胎膜的完整性 实验室检查：产妇的血常规，出凝血时间，实验

10、室检查：产妇的血常规，出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原等。凝血酶原时间，纤维蛋白原等。第一节第一节 产后出血产后出血诊断检查诊断检查: :1 1 、重视预防、重视预防1 1）妊娠期：）妊娠期：孕期保健，定期产前检查，纠正贫血，及时孕期保健，定期产前检查，纠正贫血，及时治疗高危妊娠。治疗高危妊娠。对高危妊娠者如妊高征、贫血、多胎妊娠等对高危妊娠者如妊高征、贫血、多胎妊娠等孕妇应提前入院。孕妇应提前入院。第一节第一节 产后出血产后出血 【护理措施】2 2）分娩期）分娩期第一产程，防产程延长；第一产程，防产程延长；第二产程，防会阴损伤、加强宫缩、适时会第二产程，防会阴损伤、加强宫缩、适时会阴侧切

11、；及时应用宫缩剂；阴侧切；及时应用宫缩剂；第三产程，正确处理胎盘和测量出血量。第三产程，正确处理胎盘和测量出血量。第一节第一节 产后出血产后出血3 3）产后期）产后期产后产后2 2小时，观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤小时，观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。口情况。定时测量产妇的生命体征；定时测量产妇的生命体征；排空膀胱；排空膀胱；做好早吸吮；做好早吸吮；存在产后出血高危因素者积极预防产后出血。存在产后出血高危因素者积极预防产后出血。第一节第一节 产后出血产后出血2 2 、积极止血并纠正血容量不足、积极止血并纠正血容量不足子宫收缩乏力子宫收缩乏力止血止血：- 按摩子宫按摩子宫- - 应用宫缩

12、剂应用宫缩剂- - 宫腔纱条填塞法宫腔纱条填塞法- - 结扎盆腔血管结扎盆腔血管- - 髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞- - 切除子宫切除子宫第一节第一节 产后出血产后出血按摩子宫：单手、双手腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹部腹部- -阴道阴道 双手按摩子宫双手按摩子宫第一节第一节 产后出血产后出血应用宫缩剂缩宫素：缩宫素：麦角新碱：麦角新碱： 心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：前列腺素类药物： 米索前列醇；卡前列甲酯栓；欣母沛第一节第一节 产后出血产后出血卡前列素氨丁三醇注射液 （ 欣母 沛 ）是人工合成的前列腺素F2的15甲基类似物本药适用于常规处理方法

13、无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象。常规处理方法应包括静注催产素子宫按摩以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。研究显示在这些病例中本药的，使用可满意地控制出血，但此效果是否与先前使用催宫素的后继作用有关尚不明确，在大多数病例中以此种方式给药可终止致命性的出血且可避免进行紧急手术。难治性难治性产后子宫出血 起始剂量为250 g ( 1mL)做深部肌肉注射。临床实验显示大部分成功的病例(73%)对单次注射即有反应。然而在某些选择性的病例中，间隔15-90分钟多次注射也可得到良好的疗效。总剂量不得超过2 mg(8次剂量)。宫腔纱布填塞第一节第一节 产后出血产后出血子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子

14、宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵，注入明胶海绵，2 2- -3 3周后吸收，血管复通周后吸收，血管复通Tiny balls made Tiny balls made of plastic or of plastic or gelatingelatin 明胶海绵明胶海绵导管导管胎盘因素：胎盘因素：胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术胎

15、盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术第一节第一节 产后出血产后出血手取胎盘1.1.术者将一只手沿着脐术者将一只手沿着脐 带经阴道插入附着于宫带经阴道插入附着于宫 底的胎盘边缘底的胎盘边缘。2.2.另一只手扶住宫底，术另一只手扶住宫底，术 者将四指并拢，用手的外者将四指并拢，用手的外 缘缓慢的剥离植入的胎盘，缘缓慢的剥离植入的胎盘， 直到整个胎盘从子宫壁分直到整个胎盘从子宫壁分 离。离。3.3.抓住胎盘，把手慢慢从抓住胎盘，把手慢慢从 子宫、阴道里退出。子宫、阴道里退出。 4.4.探查宫腔，保证没有胎探查宫腔，保证没有胎 盘残留。盘残留。 5.5.给予缩宫素给予缩宫素20 units20 units第

16、一节第一节 产后出血产后出血软产道损伤：软产道损伤：应彻底止血应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合清除积血止血、缝合必要时可臵橡皮引流必要时可臵橡皮引流第一节第一节 产后出血产后出血凝血功能障碍：凝血功能障碍：尽快输新鲜全血尽快输新鲜全血补充血小板补充血小板纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血酶原复合物凝血因子凝血因子若并发若并发DICDIC可按可按DICDIC处理处理第一节第一节 产后出血产后出血失血性休克护理失血性休克护理针对病因止血，抢救休克针对病因止血，抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧、保暖、平卧，心理支持等抗休克护理给氧、保暖、平卧，心理支持等抗休克