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1、中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科肖泽芬肖泽芬食管癌食管癌3DRT靶区靶区勾勾画建议与原则画建议与原则根治性根治性放放/放放化疗的研究化疗的研究放疗技术的改进放疗技术的改进放疗或放疗或同步放化疗与治疗效果同步放化疗与治疗效果与手术相结合的综合治疗与手术相结合的综合治疗术术后放射治后放射治疗的疗的研究研究术术前前放放/ /放放化化疗疗的进展的进展传统定位方法食管钡餐模拟机三野等中心(TPS) 扩大照射野CT扫描肿瘤大小侵润方式偏心）适形照射食管钡餐/CT扫描EUS/或CT-PET肿瘤大小(GTV)(GTV)亚临床病灶亚临床病灶（CTVCTV）/ /摆位的误差摆位的误差/ /器官的运动器官的运动等等
2、 PTVPTV1958年1993年2001年放疗技术的改进放疗技术的改进-概念上的差异概念上的差异康万友691892 食管中段癌 肿瘤偏心生长放疗技术的改进放疗技术的改进适形放射治疗适形放射治疗临床方法学的研究临床方法学的研究实际生存率的结果实际生存率的结果生存率提高生存率提高未未获益获益- -局部复发或转移？局部复发或转移？局部控制率，提高生存率？局部控制率，提高生存率？治疗方式作者时间例数5年生存率%手术治疗邵令方1993 204（原位癌92例）92.6手术治疗邵令方1994 9107(病变5cm）43.2%手术治疗张毓德1982 4310(病变3cm）43.9%放射治疗李国文1995 5
3、2 （普查发现）73.1%放射治疗陈志贤1982 27 (普查发现) 59.3%放射治疗陈秋立1997 193（病变3cm）30.1%放射治疗丁仁平1996 40 52.5%早期食管癌不同治疗方式的生存率手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%资料来源手术时间(年) 例数5年生存率例数*江苏省肿瘤防治研究1969-1973 201 59 29.4*河北医学院第四院1952-1978 1290 303 23.5*邵令方等19651985 2032 958 47.1 *中国医学科学院肿瘤医院19581992 3099 942 30.4陈东福180（可手术） 42 23.3
4、其中拒绝手术82 26 31.7*食管癌手术切除*放射治疗可手术食管癌手术切除与放疗疗效比较手术 5年 OS-23-47%； 放疗5y OS 23-31%食管钡餐造影CT扫描肿瘤大小(GTV)(GTV)FOE/或腔内超声肿大/转移LN-GTVndCT-PET/ 体检CT模拟肿瘤靶区 (GTV CTV)三维治疗计划系统体位,几何半影（PTV）正常组织的剂量GTV GTVndX-造影 /体检CT扫描/ FOEEUSCT-PETCTVT-亚临床灶？N-亚临床灶？靶区靶区肿大淋巴结转移淋巴结放疗范围放疗范围淋巴结引流区域的照射淋巴结引流区域的照射+ +（）肿瘤部位/淋巴结转移的概率与T病灶的关系放疗时
5、有否淋巴结转移提高局控率-LNM血行转移正常组织受照射的剂量局部复发率高？GTVnd-转移LN预防照射-淋巴结引流区域淋巴结转移比例较高Weinberg1报道，食管壁纵行淋巴管的数量是横行的6 倍，癌较早就有颈、腹部淋巴结转移，甚至多于胸内转移肿瘤侵润深度与淋巴结的转移率的关系三野淋巴结清扫两野淋巴结清扫ep0（14 例）0 (41例)mm 28.0%(2/7)- 30（12/40例）10.6(104例）sm54.1%(33/61) -51.7(119/230例）33.8%(370例)mp 67.7%(23/33)-67.9%(197/290例) 55.1%(430例)a1 81.4%(149
6、/183)-77.5%(224/289例) 63.3%(534例)a2 81.4%(557/684例) 70.5%(841例)a3 83.0%(218/218例) 73.6%(435例)合计72.9%(1791例) 58.7%(2799例)oncology 1991 48: 411-420淋巴结的大小 MLN 1.0cm2002年 Schroder （德国）40例 食管癌鳞状细胞癌LN 1196枚129/1196（10.8%）LN（+）1067枚 LN（-） 平均大小 5.03.8 mm 0.0006129 枚 LN（+）6.74.2 mm703/1067（65.9%）LN（）5.0 mm58
7、/129（44.9%）MLN 5.0 mm1085/11961085/1196（90.7%90.7%）10.0 mm 10.0 mm 111/1196(9.3%) 111/1196(9.3%) 10.0 mm10.0 mm15/1196 (1.3%) MLN 15/1196 (1.3%) MLN 15/12915/129（12%12%） 10.0 mm10.0 mmAnn Surg Oncol, Vol. 9, No. 10, 2002Patients with pnl（MLN9 mm）disease were evenly distributed among the four T stage
8、sA stepwise increase inthe frequency of pn2 (10.0 mm)disease was noticed with the advancement of the T stages.Dhar(日本)2002年-187例(1981-1999)鳞癌根治术后病理分析 MLN（+） 9.0mm 10.0mmFIG. 3. Cancer-specific and overall survivals according to metastatic lymph node (MLN) size (a and a) 。 Patients with three or fewe
9、r MLNs are further stratified by the MLN size (c and c).Ann Surg Oncol, Vol. 9, No. 10, 2002ANNALS OFSURGERY Vol. 220, No. 3, 364-373 1994食管癌淋巴结转移部位与转移概率Ann Thorac Surg 2010;90:180511Predictors of Cervical and Recurrent Laryngeal Lymph Node Metastases From Esophageal CancerAnn Thorac Surg 2011;92:49
10、1 8)文献cT2N0淋巴结转移率45%-75%cT3N0淋巴结转移率80%-85%J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:9608.Ann Thorac Surg 1998;65:78792.358例各例各期别期别临临床床VS病理病理临床分期临床分期病理病理N分期分期病理病理T/N分期分期cT1N0 (n=105)N0 (n=93例, 88.6%)N+ (n=12例, 11.4%)pT1N093例88.6%pT1N1-28例7.6%pT2N1-22例1.9%pT1N3-61例1.0%pT1N71例1.0%cT2N0 (n=25)N0 (n=21例, 84.0%)p
11、T1N06例24.0%pT2N013例52.0%pT3N02例8.0%N+ (n=4例, 16%)pT2N1-21例4.0%pT3N1-23例12%cT3N0 (n=109)N0 (n=74例, 67.9%)pT1N03例2.8%pT2N016例14.7%pT3N055例50.5%N+ (n=35例, 32.1%)pT1N1-21例0.9%pT2N3-63例2.8%pT3N1-217例15.6%pT3N3-612例11.0%pT2N71例0.9%pT3N71例0.9%cT4N0 (n=7)N0 (n=6例, 85.7%)pT3N06例85.7%N+ (n=1例, 14.3%)pT3N3-61例
12、14.3%临床分期临床分期病理病理N分期分期病理病理T/N分期分期cT1N+ (n=8例例)N+(n=5例, 62.5%)pT1N1-23例37.5%pT1N3-62例25.0%N0(n=3例, 37.5%)pT1N03例37.5%cT2N+ (n=9例例)N+(n=8例, 88.9%)pT1N1-21例11.1%pT2N1-23例33.3%pT3N1-23例37.3%pT2N71例11.1%N0(n=1例,11.1%)pT1N01例11.1%cT3N+ (n=38例例)N+(n=30例, 78.9%)pT1N1-21例2.6%pT2N1-23例7.9%N0(n=8例,21.1%)pT3N1-
13、213例34.2%pT3N3-67例18.4%pT1N1-21例11.1%pT2N1-23例33.3%pT2N71例2.6%pT3N75例13.2%pT1N01例2.6%pT2N01例2.6%pT3N06例15.8%cT4N+ (n=4例例)N+(n=4例,100%)pT3N1-22例50.0%pT3N3-62例50.0%各期别各期别临床临床VS病病理理病理病理淋巴结转移部位淋巴结转移部位CT无转移(n , %)上纵膈(n , %)中下纵膈(n,%)腹腔(n , %)中下纵膈+腹腔(n ,%)上纵膈+腹腔(n ,%)全纵膈+腹腔(n ,%)全纵膈(n ,%)总合无无转移转移196(79.7)5
14、(2)16(6.5)15(6.1)14(5.7)000246上纵膈上纵膈2(18.2)6(54.5)0001(9.1)1(9.1)1(9.1)11中下纵膈中下纵膈5(25)012(60)1(5)2(10)00020腹腔腹腔6(40)02(13.3)6(40)1(6.7)00015中下纵膈中下纵膈+腹腔腹腔01(12.5)1(12.5)2(25)4(50)0008全纵膈全纵膈+腹腔腹腔000100001全纵膈全纵膈1(25)1(25)000002(50)4总合总合21013312521113305CT诊断诊断有转移有转移 43例例与病理符合的与病理符合的31例例72.1%LN+区域区域CT VS
15、 病理病理临床分期临床分期过低估计过低估计 11.4%-32.1%过高估计过高估计 11.1%-37.5%影像学判断影像学判断LN是否转移是否转移定性定性相对相对容易，具体到淋巴结区域容易，具体到淋巴结区域“错区”“错区”现象现象放疗靶区的设计放疗靶区的设计考虑淋巴结引流区域及淋考虑淋巴结引流区域及淋巴结高转区域的临近区域巴结高转区域的临近区域358例各例各期别期别临临床床VS病理病理淋巴结转移率与淋巴结转移部位的关系淋巴结转移部位三野清扫两野清扫颈淋巴结2.4（491/1791）纵隔淋巴结55.8（1000/1791）40.8（1142/2799）腹部淋巴结43.8（787/1791 38.
16、1（1067/2799）oncology 1991 48: 411-420GTV+GTVnd亚临床病灶X-造影 /体检CT扫描/ FOEEUSPETCT如何勾画靶区如何勾画靶区PTVT T- -上上下界？下界？淋巴引流区?靶位误差器官运动不确定因素IGRT呼吸门控等预防照射-高比例转移区域的部位CTV GTV外扩-0.6-0.8cm 上下35cm GTV+GTVnd-0.6-0.8cm 上下35cmCTV 三种靶区的勾画方式PTV: CTV 0.3cm（颈段）-0.5cm放疗过程中靶体积的剂量/正常组织的剂量二程计划？IGRTIGRT病变下界：病变下界：CTV在在GTV外放外放0.5cm PT
17、V在在CTV外放外放0.5cm 放疗放疗DT40Gy董学忠 812883 中段食管癌T3N1M1 IMRT-IGRT杨舒远 816402 上段食管癌T4N1 IMRT-IGRT康万友691892 食管中段癌宋林秀696670 食管中段癌侯均冉食管中段癌 淋巴结转移明显侯俊冉处方剂量所覆盖的体积处方剂量95% PTV 60Gy 归一点的处方剂量Dt60Gy-70Gy 95%CTV的体积处方剂量 Dt 60Gy 处方剂量（cGy）平均SD 6378.3121.6中位剂量6352（61996600cGy/30次6周)单次剂量206220cGy/次徐振川 692646 (8.5, 7.0, 8.0cm
18、)Dt 60Gy 所覆盖的体积扩大照射野 60Gy所覆盖肿瘤靶体积(GTV 28%, CTV 25% (GTV 28%, CTV 25% 红色为红色为60Gy60Gy区域区域 ）放化同步治疗放化同步治疗RTOG-8501 (Cooper, 1999)T1T1- -3N03N0- -1 1的鳞癌的鳞癌/ /腺癌病人腺癌病人研究组放疗研究组放疗50Gy/2550Gy/25次次+4+4周期周期 DDP+5DDP+5- -FuFu化疗化疗对照组单纯放疗对照组单纯放疗64Gy/3264Gy/32次次5 5年总生存率年总生存率 27% vs. 0%27% vs. 0%INT-0123 (Minsky, 2
19、002)T1T1- -4N04N0- -1 1的鳞癌的鳞癌(85%)/(85%)/腺癌腺癌(15%)(15%)病人病人研究组研究组50.4Gy vs. 50.4Gy vs. 对照组对照组64.8Gy64.8Gy均接受同期均接受同期DDP+5FuDDP+5Fu化疗化疗2 2年生存率年生存率 40% vs. 31%40% vs. 31%食管癌根治性放化疗的疗效食管癌根治性放化疗的疗效研究临床分期CRT治疗方案总生存率局部未控及复发率远处转移率RTOG RTOG 85018501- -50Gy50Gy同期同期PF 4PF 4程程5 5年：年：26%26%未控：未控：28%28%复发：复发：20%20
20、%16%16%INT INT 01230123I I- -50Gy50Gy同期同期PF 4PF 4程程2 2年：年：40%40%未控：未控：3333- -34%34%复发：复发：9 9- -12%12%9 9- -16%16%澳大澳大利亚利亚I I- - -IVIV60Gy60Gy同期同期PF 2PF 2程程3 3年：年：43%43%3 3年：年：8.5%8.5%河北河北I I- -IVIV5050- -60Gy60Gy同期同期PF2PF2程程3 3年：年：27.1%27.1%4 4年：年：15.6%15.6%死亡原因中局部死亡原因中局部未控复发未控复发58.8%58.8%死亡原因死亡原因中远
21、处转中远处转移移19%19%中山医中山医I I- -IVIV6060- -70Gy70Gy同期同期PF2PF2程程3 3年：年：29.1%29.1%5 5年：年：24.6%24.6%47%47%患者死于局患者死于局部复发部复发3%3%死于单死于单纯远处转纯远处转移移作者作者病例病例治疗治疗OS(%)LC(%)PFS(%)1-yr2-yr 3-yr1-yr2-yr 3-yr1-yr2-yr 3-yrKuaile Zhao201053例例T1-4N0-1M0 CRT LCAF 68.4Gy77 56 4183 74 6277 55 36Semrau203例例CRT化疗化疗Dmax63Gy21.22
22、1.21-yr3-yr 5-yr1-yr3-yr 4-yrChuang-Zhen Chen153例例CRT50-74Gy72.5 34.7 26.3GwynneGwynne20102010266266例例53%53%腺癌腺癌CRTCRT50Gy/25f50Gy/25f32.5 19.5蒋杰蒋杰2009132例例3D-CRT20-80Gy50.7 29.9 25.764.5 52.9 52.93D-CRT/IMRT研究结果研究结果1年 OS-50-72.5%；3年19.5%-34.7%， 5-26.3%Zhao, 2010; Chen, WJG.2013;Semrau, 2012; Chuang
23、-Zhen Chen,2013; Gwynne,2010; 蒋杰，2009592例食管癌患者临床特征年龄年龄 中位中位64岁（岁（34-96）70岁岁176例例 （29.7%）治疗方式治疗方式放疗放疗放疗放疗+化疗化疗360例例232例例60.8%39.2放疗剂量放疗剂量50Gy50-59.9Gy60Gy37 例例118 例例437 例例6.3%19.9%73.8%放疗技术放疗技术3D-CRTIMRT123 例例469 例例20.8%79.2%临床分期临床分期（544例）例）（2002UICC)I 期期II期期III期期IV期期7 例例91 例例302 例例144 例例1.2 %15.4 %5
24、1.0 %24.3 %OS PFS1年年3年年5年年中位时间中位时间OS(%)65.334.023.520月月PFS(%) 53.728.019.614月月01224364860728496 108 120020406080100 I+II期 (109例） III期 （ 333例） IV期 （ 150例）P0.001a时间时间(月月 )总生存率总生存率 (%)0122436486072020406080100总生存无进 展生存时间 （月 ）时间 （月 ）生存率生存率 (%)OS1年年3年年5年年中位时间中位时间I+II期期79.550.835.837月月III期期63.433.523.120月
25、月IV期期59.122.515.215月月作者报道年限病例数生存率年1年3年5年生存率上海肿瘤1978年141023例48.4% 19.4% 14.6% 医院殷蔚伯1980年 13 3798例38.1% 13.1% 8.3%朱孝贞1988年15 2722例44.016.08.8%杨民生1992年161160例45.9% 19.6% 13.3%陈延条1994年171110例55.9% 20.813.8%季永喜1998年18780例50.6% 17.1% 10.5%食管癌单一放射治疗的生存率食管癌单一放射治疗的生存率5年OS8.3-14.6%01224364860728496 108 120020
26、406080100 70Gy（26例）60-69.9Gy（411例）50-59.9Gy（118例）50Gy（37例）P0.001a时间 （月 ）时间 （月 ）总 生存率总 生存率 (%)01224364860728496 108 120020406080100 70Gy（26例）60-69.9Gy(411例）50-59.9Gy（118例）50Gy（37例）P0.001b时间 （月 ）时间 （月 ）无进 展生 存 率无进 展生 存 率 (%)放疗剂量对生存率的影响OS（2= 26.505, P 0.001） PFS（2= 21.595, P0.0546%52% P0.05IIb(T1-2N1)S
27、 147S+RT 632530 P0.0542%42% P0.05III(T3N1, T4N0-1)S 346S+RT 2311519 P0.001 18%29% P0.001J Thorac Oncol. 2010;5:244-250结结 果果Does Surgery Improve Outcomes for EsophagealSquamous Cell Carcinoma? An Analysis Using the Surveillance Epidemiology and End Results Registry from 1998 to 2008Mathias Worni, MD,
28、 Jeremiah Martin, MB, Beat Gloor,J Am Coll Surg 2012;215:643651. 2012 by the American College of Surgeons)Definitive radiotherapy versus surgery with or without radiotherapy术后放疗照射野范围术后放疗照射野范围争议争议锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区双侧锁骨上区及纵隔，如胃左淋巴结受侵则包括胃左区在内瘤床上下扩58cm，而左右外括2cm瘤床，病变于胸上段时包括双侧锁骨上， 位于胸下段时加照胃左野Xiao ZF, et al.
29、 Ann Thorac Surg 75:331-6, 2003Teniere P, et al. Surg Gynecol Obstet 173:123-30, 1991Bedard EL, et al. Cancer 91:2423-30, 2001Zieren HU, et al. World J Surgery, 1995, 19: 444-449福建省肿瘤医院术后照射范围常规放疗技术large T-shaped fields were used that encompassed the bilateral supraclavicular fossi, mediastinum, left
30、 gastric nodes, and the tumor bed. After January 1996, 372 patients were treated with modified T field. The upper border of both the large and modified T fields was at thetop of the C6 vertebral body. The lower border of the large T field was at the T12 or L1 level, whereas the lower border of the m
31、odified T field covered the lower extension of the gross tumor identified on preoperative computedtomography (CT) images, plus a margin.12图1-2 常规技术放疗剂量：锁骨上Dt50Gy/25F纵膈60Gy/25-30F (单前野）乔学英 红皮549例食管癌中275例单一手术组失败部位(%)肿瘤部位例数纵隔吻合口锁骨上膈下血行上段30 8(26.7) 5(16.7) 5(16.7) 1(3.3) 2(6.7)中段161 48(29.8）5(3.1) 23(14
32、.3) 16(9.9) 34(21)下段52 7(13.5）4(7.7) 4(7.7) 7(13.5) 8(15)合计243 63(25.9) 14(5.8) 32(13.2) 24(9.9) 44(15.4)P 0.064 0.011 0.394 0.334 0.143LN(-) Group (239) LN(+) Groups (247)Failure site S alone(n=126) S+R(n=113) P S alone(117) S+R(130) PNO. (%) NO. (%) NO. (%) NO . (%)Intra-thoracic 35 27.8 15 13.3 0
33、.006 42 35.9 28 21.5 0.012Suproclavicular9 7.1 1 0.9 0.016 23 19.7 6 4.6 0.000Intra-Abdominal 6 4.8 2 1.8 0.199 18 15.4 15 11.5 0.375Hematogenous18 14.3 25 22.1 0.115 26 22.3 31 23.8 0.762TABLE 3 Relation between State of Lymph Node Metastases, Method of treatment and Site of Lymph node metastasesXi
34、ao Xiao ZefenZefen et alet alInt J Radiation Biol.Phys. Vol 62.1 pp82-90,2005.常规放疗技术不同分期 不同治疗方法对生存率的影响生存率例数1年3年5年PIIaS 118 88.2 56.0 51.3 0.6344S+R 74 88.6 64.0 50.3 III S 143 67.5 23.0 13.1 0.0027S+R 129 75.5 42.3 35.1 术后放射治疗术后放射治疗-前瞻性随机研究前瞻性随机研究3年生存率提高 8%（T2-3N0M0）第二次修改后结果（2004-2009年）3DRT-靶区的分层淋巴结
35、-/+、肿瘤部位中、下段T2-4LN+各段各段T2-4N0上段上段LN(+)锁骨上+上纵膈+瘤床上段-吻合口（3.0cm）锁骨上+纵膈+腹腔T2-3N0/上段LN(+)/T4N0锁骨上+上纵膈+瘤床上段-吻合口（3.0cm）N+/锁骨上+纵隔+瘤床+腹腔干周围的LN引流区R0术后失败模式术后失败模式与术后放疗靶区合理性的相关研究与术后放疗靶区合理性的相关研究LN+/III期S,S+R IMRT生存率2004-2009N+/期期 538例/1119例治疗方治疗方式式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间X2值值P值值1年年3年年5年年S alone27470.933.624.023
36、.611.7400.001S+R14386.748.738.034.8治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间X2值值P值值1年年3年年5年年S alone33774.037.428.424.012.5650.000S+R18689.251.338.939.0期N+Zhangwencheng , Oncol Res Treat 2015;38:97102IIb+III失败部位分析失败部位分析465例例-IMRTS（n=286）S+R（n=179）2值值P值值n%n%胸腔内转移胸腔内转移吻合口吻合口991334.64.524113.40.625.4525.9930.0
37、000.014锁上淋巴结转移锁上淋巴结转移 3813.3116.15.9560.015腹腔淋巴结转移腹腔淋巴结转移 289.8147.80.5190.471血行转移血行转移6021.05530.75.6190.018S+R-IMRT进一步降低复发率/血性转移S aloneS+Rn中位复发时间（月）n中位复发时间（月）局部复发1109.62420.1锁骨上LNM6612.52518.7腹腔LNM6617.62521.9血性转移608.85514.5IIb+III失败部位与时间失败部位与时间 465例例局部复发（p=0.001）， 血性转移(p=0.009)锁骨上LNM（p=0.265） 腹腔LN
38、M（p=0.698）术后放疗筛选获益+LN+ LN（）或a ？放射治疗范围手术范围或手术以外的范围放疗技术和放疗剂量术后失败的形式、部位、概率问题问题淋巴结没有转移 T2-3N0(a)/T4aN0胸段食管癌患者上界:环甲膜(上段)/胸1椎体（中、下段）的上缘包括锁骨头水平气管的淋巴结1、2、4、7区淋巴引流区下界：隆突下2-3cm/瘤床下缘下23cm放疗剂量：95PTV 5460Gy/27-30fT T2 2- -3 3N N0 0M M0 0期期食管癌食管癌（R0）术术后失败模式后失败模式581例（2004-2009年）术后失败率手术后总的复发转移率为38.6%（216/559例）其中 手术
39、组40.3%（210/521例）术后放疗15.8%（6/38例）p=0.003012243648607284960102030405060708090100T2N0M0T3N0M0Log rank=0.18P=0.672Number at RiskT2 152 144 120 102 99 95 94 94 94T3 391 343 295 268 252 245 239 238 238Fig.1Time (months)Overall Survival (%)Fig. 1 Influence of T stage on 5-year overall survival in esophagea
40、l cancer patients with surgery alone单一手术T2N0 复发转移率-43.6% T3N0 复发转移率-39.0% (p=0.329) T2-3N0M0期期食管癌食管癌(R0)术术后失败后失败模式模式81例T2N0/下段放射治疗上段：42.4%（28/66例）中段：41.4%（138/333例）下段：36.1%（44/122例）差异无显著性（X2=1.213, p=0.545）PrognosisPrognosisfactorfactorS aloneS aloneS+RS+R- -IMRTIMRT总复发总复发P PX2X2N=503N=503% %N=37N=3
41、7% %N=540N=540% %胸内淋巴结复发胸内淋巴结复发939318.518.51 12.72.7949417.417.40.0150.0155.9745.974吻合口吻合口19193.83.83 38.18.122224.14.10.1980.1981.6541.654锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结545410.710.71 12.72.7555510.210.20.1190.1192.4312.431腹腔淋巴结腹腔淋巴结15153.03.00 00 015152.82.80.2870.2871.1351.135血性转移血性转移545410.710.73 38.18.1575710.610.
42、60.6160.6160.2520.252T2-3N0M0期食管癌期食管癌R0术后失败模式术后失败模式在581例中，有死因不明22例占3.8%在559例中，19例（3.3%）.因死于肿瘤无法统计复发转移部位 （能分析失败部位540例）Fig. 5A Influence of treatment on disease-freesurvival in esophagealcancer patients(S=surgery;S+R= surgery plus radiotherapy)012243648607284960102030405060708090100SS+RLog rank=2.003P
43、=0.157Number at RiskS 543 487 415 370 351 340 333 332 332S+R 38 35 33 31 30 29 29 28 28Fig.5BTime (months)Overall Survival (%)Fig. 5B Influence of treatment on survival inesophageal cancer patients(S= surgery; S+R=surgery plus radiotherapy)Tim e(m )D iseas e-free su rvival(% )01224364860728496020406
44、080100SS+R F ig. 5 AP=0.044Log rank=4.066 S 543 430 357 322 303 291 286 283 283 S+R 38 33 31 29 29 27 7 27 27 N um ber at riskOS 5-y S 59.2%,S+R 72.3%DFS 5-yS 50.8%, S+R 65.3%1.术后放疗、单纯手术组5年OS率分别为74.3%、59.9%（P=0.010），5年DFS率分别为71.0%、51.7%（P=0.002）随访时间 59.8个月-63.2个月3y-OS 5y-OS术后3DRT 79.8%74.3%手术组70.0%
45、59.9%P=0.0103y-DFS 5y-DFS术后3DRT 72.5%71.0%手术组59.2% 51.7%P=0.0032004年年1月月2011年年12月月916例例（术后（术后3DRT 96例）例）分组总复发（%） 局部区域复发（%） 远处转移（%）术后放疗组（96例）22（22.9）18（18.8）11（11.5）单纯手术组（761例）324（42.6）264（34.7）161（21.2）pT2N0M0期（226例）94（41.6）84（37.2）47（20.8）pT3N0M0期（535例）230（43.0）180（33.6）114（21.3）P值0.000a0.722b0.002
46、a0.351b0.025a0.874b注：59例复发情况不详被排除在外；a术后放疗组与单纯手术组比较；b单纯手术组T2N0M0期与T3N0M0期比较857例 pT23N0M0期食管癌失败模式比较术后术后3DRT降低复发率，提高降低复发率，提高OS 、DFS前瞻性研究前瞻性研究-获得获得 I类研究证据类研究证据照射范围照射范围T2-3N0M0术后放术后放疗疗照射范围-合理有效T2下下段段研研究究PTV=553 ml 下下界病灶下界病灶下2-3cm PTV_large=750 ml 下界至腹腔干下界至腹腔干3.3.题目：题目：T2T2- -3N0M03N0M0期食管癌根治术后期食管癌根治术后3DR
47、T3DRT前瞻性期前瞻性期临床研究临床研究中华放射肿瘤杂志 2015,24（1）：29-32.表3 早晚期放疗毒性3级n % 早期白细胞减少2 2.1 贫血1 1.0 放射性肺炎2 2.1 放射性食管炎9 9.4 放射性胃炎4 4.2 放射性皮炎1 1.0 放射性气管炎1 1.0 疼痛5 5.2 感染，无白细胞减少1 1.0 晚期吻合口狭窄5 5.2 胃炎1 1.2 合计25 26.0 T2-3N0M0期食管癌术后照射范围，剂量安全有效上述结果上述结果期前瞻性研究期前瞻性研究奠定基础奠定基础放疗剂量：95PTV 锁骨上-50.4/1.8/28F(锁骨头上缘)纵膈-56Gy/-2.0/28f11
48、48685 魏春元魏春元 PTV438.723ml正常组织的剂量：肺V20: 25%-28% 胸胃V40:40-50%心脏V40:40-50%脊髓：Max45Gy毒副反应分析毒副反应分析毒副反应类毒副反应类*出现例数及结果出现例数及结果发生率（发生率（%）吻合口狭窄吻合口狭窄4例例其中其中1例放置支架后死亡例放置支架后死亡1.7大出血大出血7例例溃疡引起大出血后死亡溃疡引起大出血后死亡2.9血液学毒性血液学毒性66例例 其中其中3级反应级反应10例例27.8急性食管炎急性食管炎41例例2级级33例，例，3级级8例例17.3放射性肺炎放射性肺炎12例例无无4级反应出现级反应出现5.1* 毒性评价
49、根据毒性评价根据CTC3.0，所统计毒副反应均为，所统计毒副反应均为2级及以上毒性级及以上毒性照射范围照射范围考虑因素考虑因素不同段淋巴结的转移规律高转移发生部位手术难以彻底清扫或不清扫的范围术后高高复发的部位和范围LN(-)/LN(+) 上段A、锁骨上+中/上纵膈+瘤床LN（+）/中、下段锁骨上+全纵隔适当的调整放疗剂量 50-60 Gy/25-30f调整调整照射范围照射范围/治疗方案治疗方案24个研究个研究（17 trials 以前以前 meta-analysis7 further studies12 个随机化放同步与手术个随机化放同步与手术 (n=1854) 9个随机化疗与手术个随机化疗
50、与手术(n=1981)2个化放同步与化疗个化放同步与化疗(n=194)The updated 4188 patients The previous 2933 patients Lancet Oncol 2011; 12: 68192术前放化术前放化-meta-analysis1980.1 -, 2010.1213个前瞻性研究/所有的病理类型1932例分期T03, N01 2002 AJCC鳞癌9个随机研究-965例N Engl J Med 2012;366:2074-84.Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional C
51、ancer临床分期 T1N1 or T2-3N0-1治疗方案化疗（ On days 1, 8, 15, 22, and 29,carboplatinat an area under the curve of 2 mg per milliliterpaclitaxel（ 50 mg /m162 patients (91%) 5 weekly放疗41.4 Gy / 23 f/ 1.8 GyN Engl J Med 2012;366:2074-84.R0 148/161 (92%) CRT+S group, 111/161 (69%) S group (P0.001)阳性淋巴结50 (31%) CR
52、T+S group120 (75%) S group (P0.001)pCR47 patients (29%) in the CRT+S group28 /121 (23%) 腺癌18/37 (49%) 鳞癌(P=0.008)病理评价中位生存时间49.4m CRT+S group24.0m S group The 生存率1 2 3 5 年CRT+S 82% 67% 58% 47% S 70% 50% 44% 34%结论结论手术并发症没有明显增加术前术前CRT+手术手术标准模式标准模式T/N 降低R0 提高pCR20%-32%无瘤生存率中位生存时间生存率理想模式？Gross tumor volu
53、me was drawn on each relevant slice of the planning CT and was defined by the primary tumor and any enlarged regional lymph nodes. The planning target volume (PTV) provided a proximal and distal margin of 4 cm and a radial margin of 1.5 cm around the gross tumor volume. A distal margin of 3cm was ch
54、osen in case the tumor extended into the gastric cardia.靶区Patterns of Recurrencefollow-up -24 months median survival time - 45 months Surgery group 57.1%CRT + surgery group 34.7% Infield recurrences occurred in 11(5.2%) of 213 patientsthe borders of the treatment volume occurred in five (2.3%)of 213
55、 patients;野外复发转移率： 56/213（26%）Regional outfield recurrences occurred in 13 (6.1%) of 213 patients; .复发转移术前放化疗+手术组June 2000to June 2009,Pretreatment disease stage I 19.0% IIA 53.3%, IIB 27.7%J C Oncol 32 2014J Clin Oncol 32:2416-2422.Three-dimensional conformal radiationtotal dose of 45 Gy /25 fracti
56、ons / 5 weeksCTV gross tumor volume+3cm+lateral 1 cmRadiotherapyChemotherapytwo cycles of fluorouracil (FU) and cisplatinFU 800 mg/m2 / 24 hours/ days 1 to 4 ； 29 to 32 Cisplatin 75mg/m2/ day 1 or 2 and 29 or 30In conclusion, this phase III randomized controlled trial suggests that CRT is not the ap
57、propriate neoadjuvant therapeutic strategy for stage I or II EC术前放疗后病理反应与预后汪楣 418例（2001年）和张志贤（1012例）相同放疗剂量（40Gy20次4周）轻轻度度 中中度度重度重度5年生年生3315.1 3124.4 5052.6存率存率P 50% Residual 53NANANA3y 74 5424P 0.001Berger(2005)pCR 42 PR 13No response 76504925 5y 483415P = 0.015术后病理完全缓解（术后病理完全缓解（pCR）背背 景景J Clin Onco
58、l 18:868-876. 2000Yale University School of Medicine, New Haven, CT.Fig 3. 2-year ospCR 91% No pCR 51% P=0 .03P=0 .03pCR 26%J Clin Oncol 19:305-313. 2001Histologic CR 28%（14/50）Adenocarcinoma24 %（ 9/37）Squamous cell carcinoma 38% (5/13）University of Michigan Medical Center8术前化疗pCR 2.5%-13%Lancet Onc
59、ol 2007; 8: 545539放化同步-pCR10%-43%（30%）No pCR70% 肿瘤残存（T/LN+）术前放化疗+手术前瞻性证实能手术食管癌pCR手术前的准确分期？N0 pCR+继续放化同步?中、轻放疗剂量？效果？分层研究哪些患者获益思考思考-分层研究？分层研究？刘建中食管癌 放疗化疗前食管造影片术后病理切片未见肿瘤绿色：本院淋巴引流区域的范围粉红：2R区红色：GTV外放1.5cm A meta-analysis of lymph node metastasis rate for patients withthoracic oesophageal cancer and its implication in delineation ofclinical target volume for radiation therapyThe British Journal of Radiology, 85 (2012), e1110e1119不足之处不足之处T分期没有关系两野/三野清扫术前放化疗-标准的治疗-pCR4-6w顺铂、紫杉醇- Weekly手术放疗41-46Gy/1.8-2.0/23f术后放疗T2-3N0前瞻性研究/LN+术后放疗标准模式50Gy+化疗剂量/范围_生存率？食管癌生存率食管癌生存率提高提高
