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1、龋 病 * *龋病：龋病：以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。 1.1.病因病因（现代学说） ：无菌鼠 + 食糖 无龋齿；无菌鼠 + 食糖 + 细菌 龋齿。龋病为多因素引起的疾病，四因素相互作用的结果。需要敏感的宿主、口腔致龋菌群的作用、适宜的底物，底物在口腔滞留足够的时间。 1 1）致龋菌：）致龋菌： （1 1）作用依据：）作用依据：无菌动物无无菌动物无龋；未萌牙无未萌牙无龋；抗生素减抗生素减龋；组织病理观察病理观察龋损内有有微生物；分离培养培养上述微生物可引起引起牙釉质、本质脱矿脱矿，产生龋样损害龋样损害。 （2 2）特征：）特征：产产生有机酸并酸并在耐耐酸
2、酸性环境；利用蔗糖合成用蔗糖合成水（不）溶性多糖多糖；粘附粘附于牙牙齿表面表面；形成蛋形成蛋白溶溶解酶酶。 （3 3）主要分类：）主要分类： 变形链球菌：变形链球菌：兼性厌氧；纯乳酸发酵菌；产酸耐酸；合成细胞内多糖、葡聚糖、葡聚糖转移酶 GTF。 粘性放线菌：粘性放线菌：兼性厌氧；牙面早期定居菌之一；多见于根面菌斑，可致实验性根龋。 乳杆菌属：乳杆菌属：兼（专）性厌氧菌；对牙面亲和力低；产酸；数量龋活跃度； （4 4）菌斑菌斑 dental plaquedental plaque：未矿化的细菌性沉积物，牢固粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质粘性基质和嵌入其中的细菌细菌构成。 形成过程：形成过程
3、：获得性膜的形成膜的形成和细菌初期聚集细菌初期聚集期细菌迅速生长细菌迅速生长期菌斑成熟菌斑成熟期。 致致龋菌斑特征：龋菌斑特征：稳定成熟稳定成熟，持续产酸持续产酸。 2 2）食物：）食物： （1 1）糖：）糖： 致龋作用：致龋作用：细菌代谢产酸底物底物；代谢产生 ATP，为细菌代谢提供能量提供能量；合成细胞内多糖胞内多糖细菌能量储存；合成细胞外多糖胞外多糖促进细菌表面粘附。 代谢特点：代谢特点：分布不均分布不均匀性；代谢多样代谢多样性；无氧酵解产酸酵解产酸。 基本分类：基本分类：葡糖基转氨酶合成水不溶性多糖粘附、生物膜集聚粘附、生物膜集聚；果糖基转移酶合成果聚糖粘附、生粘附、生物膜集聚物膜集聚
4、；水不溶性胞外多糖牙面粘附牙面粘附；水溶性胞外多糖储能储能。 3 3）宿主：）宿主：易感因素： （1 1）牙齿形态：）牙齿形态：后牙点隙沟裂为微生物和食物残渣易停留处，龋齿好发部位； （2 2）牙齿组成：）牙齿组成：ABAB6 6：颌颌 O O 面颊颊 B B 面近近 M M 中远远 D D 中舌舌 L L 面； CDCD6 6：颌颌 O O 面近近 M M 中腭腭 P P 面颊颊 B B 面远远 D D 中。 （3 3）牙列形态：）牙列形态： （恒）下 6上 6上下 7上下 5上 1上下 4下 1上下 3 （4 4）唾液：）唾液：主要成分：主要成分：钙钙、磷磷、氟氟（形成氟磷灰石，促进再矿化
5、） ；蛋白质蛋白质、脂肪脂肪（形成薄膜，保护牙齿表面） ；缓冲系统缓冲系统- -碳酸盐碳酸盐、磷酸盐磷酸盐、肽肽；抗菌物质抗菌物质、免疫球蛋白免疫球蛋白；主要作用主要作用：是牙齿的保护膜牙齿的保护膜，也是口腔细菌生存的天然培养基细菌生存的天然培养基。 4 4）时间：）时间：不可逆性不可逆性；被动性被动性；恒定性恒定性。 2.2.病理：病理： 1 1）脱矿：脱矿：酸作用下，牙中矿物质发生溶解，钙、磷酸盐等无机离子由牙中脱出； 2 2）再矿化：再矿化：使钙磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。 3.3.临床表现临床表现： 1 1）临床特点）临床特点：好发牙：好发牙：磨磨牙前
6、磨前磨牙前前牙；好发牙面：好发牙面：颌颌面邻邻面颊舌颊舌面； 颜色颜色改变变；形状形状改变变；质地质地改变变；进行性进行性，无自愈性无自愈性。 2 2）临床分类：）临床分类： （1 1）发病情况、进展速度：）发病情况、进展速度：急性龋急性龋（猛性龋 rampant caries） ；慢性龋慢性龋（停止龋 arrested caries） ；继继发龋发龋。 （2 2）解剖部位：）解剖部位：浅浅行行釉质釉质龋、颌面窝沟颌面窝沟龋、根面根面龋；牙釉质釉质龋、牙本质本质龋、牙骨质骨质龋。 3 3 病变深度病变深度 浅龋浅龋 中龋中龋 深龋深龋 部位部位 釉釉质、本本质 牙本质浅层本质浅层 牙本质深层本
7、质深层，可可能穿髓穿髓 体征体征 窝沟变黑沟变黑，下下方白垩白垩勾探针勾探针； 平滑面龋白垩斑白垩斑黄褐色黄褐色。 牙本质软化本质软化，黄褐色或深褐色黄褐色或深褐色 可有较深龋洞深龋洞或无基釉无基釉， 修复性修复性 牙本质牙本质形成，或有慢性炎症慢性炎症； 症状症状 一般无主观症状无主观症状 敏感敏感；刺激痛刺激痛 食物嵌塞食物嵌塞痛、剧烈刺激痛 诊断诊断 荧光显示法荧光显示法、X X 线片 临床表现临床表现、X X 线片 临床表现临床表现、X X 线片 3 3）发生发展特征：）发生发展特征：慢慢性、进行进行性、感染感染性；只发于牙硬组织牙硬组织、只发生于已萌牙已萌牙。 4 4. .治疗：治疗
8、： 1 1）目的：）目的：终止病变终止病变过程；恢复牙体恢复牙体形态、功能；保护牙髓保护牙髓组织；维持维持与邻近软硬组织软硬组织的正常正常生理解剖关系。 2 2）非手术治疗：）非手术治疗：采用不磨除或磨出不磨除或磨出少量少量牙体组织以终止龋病终止龋病发展或消除龋病或消除龋病的治疗方法。 （1 1）药物治疗：）药物治疗：用化学药物处理龋损，使病变终止或消除。 适用：适用：乳牙、前牙邻面浅龋邻面浅龋；乳牙大面积浅龋不易备洞大面积浅龋不易备洞者；恒牙光滑面小而浅光滑面小而浅的龋；静止龋静止龋。 原理：原理：去除龋坏组织，使之成为静止龋； 常用药物：常用药物：氟化物氟化物，硝酸银硝酸银； 方法：方法：
9、磨除浅龋磨除浅龋，暴露病变露病变清洁牙面清洁牙面，去除菌斑除菌斑隔湿吹干隔湿吹干涂布药物涂布药物。 （2 2）再矿化治疗：）再矿化治疗：人工配制药物使配制药物使已脱矿变软牙釉质发生再矿化再矿化，从而使早期釉质龋停止早期釉质龋停止发展，缩小或恢复正常的方法。 适用：适用：光滑面早期龋，白垩斑（尤青少年） ；龋易感者； 方法：方法：配制漱口液，每日含漱每日含漱；局部应用局部应用，棉球浸药后至于患处。 （3 3）窝沟封闭窝沟封闭 pit and fissure sealingpit and fissure sealing：使用封闭剂封闭剂封闭窝沟，阻止致龋因素进入窝沟底部，防止龋防止龋病病发生的方法
10、。 适用：适用：可疑窝沟龋可疑窝沟龋；充填窝洞相邻充填窝洞相邻的无龋深沟裂无龋深沟裂。 方法：方法： 清洁清洁牙面隔湿隔湿酸蚀酸蚀涂布涂布封闭剂固化固化封闭剂。 3 3）窝洞充填术：）窝洞充填术：用器械清除龋坏组织并制成一定洞形，然后选用适当修复材料修复缺损以恢复外形和生理功能的方法。 （1 1）窝洞：）窝洞： 概念：概念：I.I.窝洞窝洞 CavityCavity：经过手术制备，形成的无龋坏、有一定形状，填入充填材料后能承担咬合力的洞形； I II.I.龋洞龋洞 CariousCarious：龋损病变组织破坏牙齿硬组织形成的不规则的洞。 分类：分类： GV.BlackGV.Black 分类：
11、分类：I I 类：类：发生于所有牙面点隙沟裂的龋损所备成的窝洞；IIII 类：类：发生于后牙邻面的龋损所备成的窝洞；IIIIII 类：类：发生于前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞；IVIV 类：类：发生于前牙邻面累及切角的龋损所备成的洞形；V V 类：类：发生于所有牙的唇舌面颈 1/3 处的所有龋损所备成的窝洞。VIVI 类：类：发生于前牙切嵴上或后牙牙尖上的龋损所备成的窝洞。 窝洞涉及牙面数：窝洞涉及牙面数：单面洞单面洞，双面洞双面洞，复杂洞复杂洞。 命名：命名：据制备好的窝洞所在牙面命名，并以该牙面的英文首写字母的大写形式来记录：颊面颊面 B Buccal；唇唇面面 L Labial；近
12、中面近中面 M Mesial；远中面远中面 D Distal；腭面腭面 P Palatal；近中邻颌洞：MO；远中邻颌洞：DO；邻颌邻（近中邻面+颌面+远中邻面）洞：MOD。 结构：结构：I.I.洞壁：洞壁：一一侧壁：侧壁：与牙面垂直的洞壁，以与其相平行的牙面命名；二二：髓壁：髓壁：位于洞底覆盖牙髓的洞壁，其中与牙长轴平行的又称轴壁轴壁。 II.II.洞角：洞角：两壁相交线角线角；三壁相交点角点角。以构成它的各壁联合命名。 III.III.洞缘：洞缘：窝洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘。 （2 2）生物学基础：）生物学基础： 牙釉质：牙釉质：全身最硬的组织，含大量无机物，主要构成：羟磷灰石微晶；组
13、成单位：釉柱；无细胞结构非生活细胞反应；最坚硬组织切割产生高热；釉柱排列方向不同避免产生无基釉。 牙髓牙髓- -牙本质复合体：牙本质复合体：在胚胎学、组织发育和对外界刺激反应上具有高度一致性；切割牙本质疼痛；切割产生高热牙髓反应；窝洞干燥疼痛；消毒或垫底不当牙髓反应；患者恐惧心理疼痛耐受差。 牙骨质：牙骨质：软于牙本质，矿化低于牙釉质，酸蚀粘接效果较差。 牙周组织：牙周组织：备洞直接损伤：备洞直接损伤：压力，热，创伤； 充填治疗后充填治疗后间接损伤：间接损伤：牙面突度、悬突。 （3 3） （制）备（窝）洞：） （制）备（窝）洞： 基本原则：基本原则：去尽龋坏去尽龋坏组织，防止继发防止继发龋；保
14、护牙髓保护牙髓组织；尽量保留健康保留健康牙体组织；制备抗力形、固位形抗力形、固位形。 步骤：步骤：I.I.入洞入洞（扩大洞口） ：从龋坏位臵入手，清除部分病变组织及无基釉，看清病变范围，便于操作； II.II.去除龋坏组织去除龋坏组织（和食物残渣、软化牙本质） ：浅中龋+侧壁软化牙本质尽量去除尽量去除；深龋髓壁软化牙本质少许保留少许保留；直至手工器械探查坚硬（慢性龋金标准） ，牙本质颜色正常为止； III.III.外形制备：外形制备：外形线圆缓，避开尖、嵴、接触区； IV.IV.抗力形抗力形 resistance forresistance form m （使充填体和余留牙组织能承担咀嚼压力而
15、不破裂的洞形结构） 制备：制备： 一一洞深：洞深：使充填体能承受正常咀嚼压力的最小厚度；二二盒状洞形：盒状洞形：底平壁直，点线角清晰；三三邻面洞形呈阶梯：邻面洞形呈阶梯：髓壁与牙齿外形平行，轴髓线角圆钝；四四无基釉无基釉（无牙本质支持的釉质，承受咬合力易折断）的处理：的处理：尽量去除，少量保留，不能产生；五五薄壁弱尖的处理：薄壁弱尖的处理：降低高度减少所受咀嚼压力。 V.V.固位形固位形 retention fretention formorm（防止充填物脱落的洞形结构）制备制备：一一侧壁固位；侧壁固位；底平壁直，点线角清楚，有一定深度的盒状洞形，摩擦固位；二二倒凹固位：倒凹固位：牙尖下方，洞
16、底侧髓线角处，平洞底向侧壁牙本质做出的潜入小凹，可使洞底充填物一部分突入小凹内的固位形式，机械固位；三三鸠尾固位：鸠尾固位：后牙在颌面，前牙在舌面，鸠尾峡于轴髓线角内侧，颌面洞底颌方；四四梯形固位梯形固位：复杂洞邻面龈方大于颌方的形似梯形的固位形，两侧壁至可洁区，轴壁平行于邻面外形；五五其他方式：其他方式：防止水平向脱位而做的与牙长轴平行或垂直的沟形固位形。 VI.VI.洞的清理、洞的清理、完成：完成：去尽软龋，外形圆缓；抗力重组，固位良好；去净碎屑，保髓关键。 无痛备洞法：无痛备洞法：I.I.心理暗示：心理暗示：自信、仪表、安慰；II.II.操作技巧：操作技巧：锋利器械、间断磨除；III.II
