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1、20172017 AHA/ACC/HFSAAHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新要点心衰管理指南更新要点2017年年4月，月，ACC/AHA/HFSA联合更新发布了心力衰竭的管理指南联合更新发布了心力衰竭的管理指南Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.2017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南，该指南在2013年心衰指南的基础上进行了更新指南集中更新的内容包括生物生物标志物，志物， C期期HFrEF新新治疗治疗， HFpEF进展，重要展，重要合并症合并症(包括睡眠呼吸
2、包括睡眠呼吸暂停，停，贫血和高血血和高血压等等)，心衰，心衰预防新防新见解解17年指南对年指南对B、C级证据级别进一步细分级证据级别进一步细分B-R：随机B-NR：非随机C-LD：有限数据C-EO：专家观点Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.2017 ACC/AHA/HFSA2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点心衰指南要点生物生物标志物志物重要并重要并发症症药物治物治疗心心脏原因原因非心非心脏原因原因心衰(包括右心室综合征)急性冠脉综合征心肌病，包括左室肥厚瓣膜性心脏病心包疾病心房颤动心肌炎心脏手术心脏复律心肌毒性药物(包括化疗药物)高龄
3、贫血肾衰肺部原因：阻塞性睡眠呼吸暂停，重度肺炎肺动脉高血压危重症细菌性脓毒症严重烧伤指南指出：多种原因均可引起利钠肽水平升高指南指出：多种原因均可引起利钠肽水平升高Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.生物生物标志物可用于志物可用于预防心衰防心衰对存在心衰风险的患者，推荐基于利钠肽进行筛查，然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗(GDMT)在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。(IIa , B-R)更新：更新：新证据提示利钠肽筛查和早期干预也许可以预防心衰Yancy CW,et al. Circulation. 2017
4、Apr 28.生物生物标志物可用于志物可用于诊断心衰断心衰对于存在呼吸困难的患者，推荐测定利钠肽，以诊断或排除心衰(I , A) (修修订)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.生物生物标志物可用于志物可用于预测预后或附加后或附加风险分分层预测预后后进一步危一步危险分分层推荐慢性心衰患者测量BNP或NT-proBNP来明确预后或疾病的严重程度推荐急性失代偿性心衰患者在入院时测量基线利钠肽和/或心脏肌钙蛋白以明确预后修修订推荐患者在心衰住院期间测量出院前利钠肽水平以明确出院后预后情况对于慢性心衰患者，测定其他临床可用的指标，例如心肌损伤或纤维化的生物标
5、志物，可用于进一步危险分层更新更新修修订延续13年指南推荐Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.心衰A/B期心衰C/D期急性心衰/住院心衰危险预防诊断BNP或NT-proBNP(IIa级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP及肌钙蛋白(I级推荐)评估预后或进一步危险分层其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐)出院前BNP或NT-proBNP(IIa级推荐)门诊
6、新发呼吸困难患者NYHA II-IV急性呼吸困难急诊诊治ADHF住院治疗其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐)生物标志物的应用指征生物标志物的应用指征* 包括可溶性ST2受体、半乳凝素-3、高敏肌钙蛋白小结小结多种原因均可引起利钠肽水平升高生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层指南对各种生物标志物在心衰各阶段的应用指征也有详细推荐2017 ACC/AHA/HFSA2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点心衰指南要点生物生物标志物志物重要并重要并发症症药物治物治疗HFrEF CHFrEF C期期药物治物治疗推荐推荐( (一一) )：Yancy CW,et al.
7、Circulation. 2017 Apr 28.对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI I,A、ARB I,A、ARNI I,B-R)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率 (更新更新)HFrEF CHFrEF C期期药物治物治疗推荐推荐( (二二) )：ARNIARNIYancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率 (更新更新)ARNI不应与ACEI同时使用，在从A
8、CEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h (更新更新)ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者 (更新更新)沙库巴曲缬沙坦是首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦是一种新型药物，可同时抑制NEP和阻断AT1R1-3沙库巴曲缬沙坦是以下两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物晶体：2,3-沙库巴曲一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657-缬沙坦AT1R阻断剂沙库巴曲缬沙坦的3D结构1,4AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=angiotensinreceptor-neprilysininhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑
9、制剂；NEP=脑啡肽酶1.BlochandBasile.JClinHypertens2010;12:809122.Guetal.JClinPharmacol2010;50:401143.LangenickelandDole.DrugDiscovToday:TherStrateg012;9:e13194.Fengetal.TetrahedronLett2012;53:27566沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲/缬沙坦2D结构1沙库巴曲缬沙坦经化学反应结合而成，最小晶体结构单元由以下组成2-6个沙库巴曲分子(阴离子)-6个缬沙坦分子(阴离子)-18个钠离子(阳离子)-15个水分子缬沙坦的分子基团与沙库巴曲的
10、分子基团以氢键相结合电子显微镜下的晶体形态形态是超薄六边形晶体组成的白色晶体粉末沙库巴曲缬沙坦是一种新型的盐复合物晶体1.NovartisDataonFile:沙库巴曲缬沙坦InvestigatorsBrochureEdition16,March25,2015;2.Fengetal.TetrahedronLett2012;53:2756;电子显微镜下的沙库巴曲缬沙坦晶体形态2血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦同时作用于利钠肽系统和RAAS 血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 利钠/利尿非活性片段脑啡肽酶ANP, BNP, CNP, 其他血管活性
11、肽*AT1 R血管收缩 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 水钠潴留血管紧张素原(肝脏分泌)Ang I Ang IIRAAS沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲 (AHU377; 前体药物)抑制增强LBQ657(NEP 抑制剂)OHOHNOHOO缬沙坦NNHNNNOOHO*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP, CNP, Ang II, Ang I, 肾上腺髓质素, P物质, 缓激肽, 内皮素-1, BNPANP=心房利钠肽; BNP= B型利钠肽;CNP= C型利钠肽; NEP=脑啡肽酶; 1.Levin ER, et al. Natriuretic peptides. N
12、Engl J Med. 1998;339:3218;2. Nathisuwan S, Talbert RL. Pharmacotherapy. 2002;22:2742; 3. Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:57785; 4. Langenickel H, Dole WP. Drug Discovery Today:Ther Strateg. 2012;9:e131e135; 5. Feng L, et al. Tetrahedron Letters. 2012:53:275276.PARADIGM-HF PARADIGM-HF
13、研究P Prospective comparison of rospective comparison of ARARNI with NI with A ACEI to CEI to D Determine etermine I Impact on mpact on G Global lobal M Mortality and morbidity in ortality and morbidity in H Heart eart F Failureailure主要终点：心血管死亡或因心衰住院复合终点累积发生率17研究设计1周1-2周2-4 周单盲导入期双盲期N=8442(1:1 随机分配)依那
14、普利 10 mg BID100 mgBID200 mgBID依那普利10 mg BID(n=4212)沙库巴曲缬沙坦 200 mg BID(n=4187)驱动性结局(心血管死亡)：中位随访27个月停用既往ACEI/ARB主要终点：心血管死亡或住院的复合终点McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004. 累积主要终点发生率418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236沙库巴曲缬沙坦依那普利具有风险的患者随机后时间(天)HR=0.80 (95%C
15、I: 0.73-0.87)P0.00100.13607201080018054090012600.20.30.40.5主要终点： 沙库巴曲缬沙坦较ACEI(依那普利)进一步降低主要终点风险20%McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004沙库巴曲缬沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)20%累积f发生率累积f发生率沙库巴曲缬沙坦较依那普利进一步降低心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004心血管死亡风险 首次因心衰住院风险 3607201080018
16、0540900126000.20.40.30.1随机后时间(天)HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236具有风险的患者随机后时间(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279沙库巴曲缬沙坦依那普利具有风险的患者沙库巴曲缬沙坦依那普利
17、沙库巴曲缬沙坦依那普利20%21%36072010800180540900126000.20.1HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001沙库巴曲缬沙坦依那普利21%随机治疗期间的不良事件*随机治疗期间的不良事件, n (%)沙库巴曲缬沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)P值低血压症状性588 (14.0)388 (9.2)0.001症状性且收缩压90 mm Hg112 (2.7)59 (1.4)5.5 mmol/L674 (16.1)727 (17.3)0.156.0 mmol/L181 (4.3)236 (5.6)0.007咳嗽474 (11.3)601 (
18、14.3)0.001血管性水肿未治疗或仅用抗组胺药物10 (0.2)5 (0.1)0.19未住院，使用儿茶酚胺类或糖皮质激素6 (0.1)4 (0.1)0.52住院无气道阻塞3 (0.1)1 (30 mL/min& K+1年，心梗超过40天)NYHA II-IVLVEF35%,窦律&QRS150ms,LBBB醛固酮受体拮抗剂(COR I)停用ACEI或ARB，改为ARNI治疗(COR I)硝酸异山梨酯(COR I)ICD(COR I)CRT或CRT-D(COR I)顽固性NYHA III-IV级症状(D期)心衰症状改善姑息治疗(COR I)心脏移植(COR I)LVAD(COR IIa)参与临
19、床试验COR, 推荐级别；CrCl, 肌酐清除率；CRT-D, 心脏再同步治疗装置；GDMT, 指南指导的管理及治疗；ICD, 植入型心律转复除颤器；LBBB, 左束支传导阻滞；LVAD, 左心室辅助装置；NSR,正常Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.HFrEF CHFrEF C期常用期常用药物物( (一一) )：药物物起始起始剂量量最大最大剂量量临床床试验中的平均中的平均剂量量ACEI卡托普利6.25 mg TID50 mg TID122.7 mg QD依那普利2.5 mg BID10-20 mg BID16.6 mg QD福辛普利5-10 m
20、g QD40 mg QDN/A赖诺普利2.5-5 mg QD20-40 mg QD32.5-35.0 mg QD培哚普利2 mg QD8-16 mg QDN/A喹那普利5 mg BID20 mg BIDN/A雷米普利1.25-2.5 mg QD10 mg QDN/A群多普利1 mg QD4 mg QDN/AARB坎地沙坦4-8 mg QD32 mg QD24 mg QD氯沙坦25-50 mg QD50-150 mg QD129 mg QD缬沙坦20-40 mg BID160 mg BID254 mg QDARNI沙库巴曲/缬沙坦100 mg BID(可能以50mg BID起始治疗)200 mg
21、 BID375 mg QD；Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.HFrEF CHFrEF C期常用期常用药物物( (二二) )：其他：其他药物物起始起始剂量量最大最大剂量量临床床试验中的平均中的平均剂量量If通道阻滞通道阻滞剂伊伐布雷定5 mg BID7.5 mg BID6.4 mg BID(28天时)6.5 mg BID(1年时)醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂螺内酯12.5-25 mg QD25 mg QD或BID26 mg QD依普利酮25 mg QD50 mg QD42.6 mg QD受体阻滞受体阻滞剂比索洛尔1.25 mg QD10 mg QD
22、8.6 mg QD卡维地洛3.125 mg BID50 mg BID37 mg QD卡维地洛 CR10 mg QD80 mg QDN/A琥珀酸美托洛尔CR/XL12.5-25 mg QD200 mg QD159 mg QD硝酸异山梨硝酸异山梨酯和和肼屈屈嗪固定剂量组合20 mg硝酸异山梨酯/37.5 mg肼屈嗪 TID40 mg硝酸异山梨酯/75 mg肼屈嗪 TID90 mg硝酸异山梨酯/175 mg肼屈嗪 QD硝酸异山梨酯+肼屈嗪20-30 mg硝酸异山梨酯/25-50 mg肼屈嗪 TID或QD40 mg硝酸异山梨酯 TID+100 mg肼屈嗪 TIDN/AYancy CW,et al. C
23、irculation. 2017 Apr 28.HFpEF CHFpEF C期的期的药物治物治疗( (一一) )应根据现有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以预防发病对于HFpEF患者，利尿剂可用于改善容量过度负荷所致的症状 冠脉疾病患者，尽管遵循了GDMT，症状(心绞痛)或心肌缺血仍会对症状性HFpEF产生不利影响，进行冠脉血运重建是合理的 根据现有指南对HFpEF患者的房颤进行管理，对于改善症状性心衰是合理的 HFpEF患者使用受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的 对于合理选择的HFpEF患者(EF45%，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR30 mL/min，肌酐2.
24、5mg/dL，血钾30 mL/min，肌酐2. 5mg/dL，血钾5.0 mEq/L)，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的 2017 ACC/AHA/HFSA2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点心衰指南要点生物生物标志物志物重要并重要并发症症药物治物治疗贫血的管理血的管理对于NYHA II-III级心衰伴铁缺乏(铁蛋白100 ng/mL，或者铁蛋白为100-300 ng/mL，转铁蛋白饱和度20%)患者，静脉注射铁替代疗法可能有助于改善功能状态和生活质量 (更新更新)对于心衰和贫血患者，不推荐使
25、用红细胞生成素刺激因子来改善发病率和死亡率 (更新更新)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.高血高血压的管理的管理( (新增章新增章节) )治治疗高血高血压以降低心衰的以降低心衰的发病率病率HFrEF C期患者的高血期患者的高血压治治疗HFpEF C期患者的高血期患者的高血压治治疗对于风险增加的心衰A期高血压患者，最佳血压水平应低于130/80mmHg (更新更新)HFrEF伴高血压患者应该遵循GDMT，以达到SBP130mmHg (更新更新)HFpEF且处理容量过度负荷后仍存在持续性高血压患者，应该遵循GDMT，以达到SBP130mmHgYancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.睡眠呼吸障碍的管理睡眠呼吸障碍的管理NYHA II-IV级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者，进行睡眠评估是合理的 (更更新新)存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续正压通气(CPAP)可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况 (更新更新)NYHA II-IV级伴中枢性睡眠呼吸暂停的患者，适应性支持通气治疗是有害的 (更新更新)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.
