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1、危重病观察与护理危重病观察与护理危重病观察与护理危重病观察与护理急救中心急救中心 郑晓丽郑晓丽危重病人共同特征危重病人共同特征病情重、身体虚弱、卧床时间长病情重、身体虚弱、卧床时间长因食欲不振或不能进食、多有营养不良因食欲不振或不能进食、多有营养不良多有不同程度的器官或系统功能障碍多有不同程度的器官或系统功能障碍随时可能发生生命危险生命体征及病情变化快随时可能发生生命危险生命体征及病情变化快病情观察及护理原则病情观察及护理原则 整体性整体性 生理的、病理的、社会的、心理的 全面、全程的护理全面、全程的护理 个性化个性化 性格、习惯（饮食、睡眠、大小便）、民族 个性化护理个性化护理 针对主要诊断
2、针对主要诊断 根据专科疾病相关知识及护理常规 专业化护理专业化护理 考虑既往病史考虑既往病史 关注变化趋势关注变化趋势（预见风险） 系统性系统性危重病人病情观察危重病人病情观察呼吸系统循环系统中枢神经系统消化系统（胃肠道、肝脏）泌尿系统（肾功能）血液系统（出、凝血功能）内环境（血糖、水、电解质、酸碱）其他：皮肤、体位与肢体、五官等循环监测基本项目循环监测基本项目 心电图监测 动脉压监测 中心静脉压（CVP）监测 末稍循环监测循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持多功能监护仪多功能监护仪心电监测 呼吸监测 无创血压监测心电监测 呼吸监测 无创血压监测 有创压力监测有创压力监测 血氧饱和度监
3、测血氧饱和度监测 体温监测 呼气末二氧化碳浓度体温监测 呼气末二氧化碳浓度循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持心电监护的意义心电监护的意义 持续显示心电活动 持续监测心率 及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常 持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害 及电解质紊乱 监测药物的治疗效果 判断起搏器功能循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持心电监护观察要点：心电监护观察要点： 起源、节律、频率、P-R间期、P波与R波关系、QRS波形态、ST段、T波 左足左足IIIIII-右手 右手 +导联体系导联体系+左手左手+- R RF FL L
4、心律失常发生的原因(HIS DEBS记忆法)心律失常发生的原因(HIS DEBS记忆法)H-(Hypoxia) 缺氧 I- (Ischemia and Irritability) 局部缺血和敏感性 S-(Sympsathetic Stimulation) 交感神经兴奋 D-(Drugs) 药物 E-(Electrolyte Disturbances) 电解质紊乱 B-(Bradycardia) 心动过缓 S-(Stretch) 扩张循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持常见心律失常常见心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓早搏（房性、室性、结性）早搏（房性、室性、结性）心房颤动心房
5、颤动阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 心室停搏 房室传导阻滞循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持动脉压监测动脉压监测动脉压反映心排量及外周血管阻力 影响因素：有效循环血容量、血管壁弹性、血 液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微 循环保证重要器官灌注，平均动脉压不低于65mmHg保证重要器官灌注，平均动脉压不低于65mmHg循
6、环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持无创血压无创血压 优点：无创易重复、简单 易掌握、适用范围广、自 动充气自动报警。 缺点：袖带使用不当、听 诊间歇、肥胖、 校对不及 时可造成误差。有创血压有创血压 优点：能反映整个心动周 期的血压变化、测量结果 更可靠 缺点：并发症较多循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持动脉压监测动脉压监测有创动脉压监测适应症有创动脉压监测适应症 各类危重病人，复杂大手术 体外循环 控制性低温和控制性降压 严重低血压、休克 反复监测动脉血气 血管活性药物应用 心肺脑复苏循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持中心静脉压（CVP）测定中心静脉压（CVP）测
7、定中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值：5 正常值：5 12cmH12cmH2 2O O循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持中心静脉导管（中心静脉导管（锁骨下、颈内、锁骨下、颈内、股静脉、股静脉、PICC） 与中心静脉压监测） 与中心静脉压监测 循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持CVC置管与置管与CVP监测适应症监测适应症 危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助判断低血容量休克和心
8、功能不全。 抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持中心静脉压升高中心静脉压升高1.补液量过多或过快 2.右心衰竭 3.血管收缩 4.心包填塞 5.急性或慢性肺动脉高压 6.机械通气和呼气未正压（PEEP）循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持中心静脉压降低中心静脉压降低1.血容量不足 2.血管扩张 3.血管舒缩功能失常循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持中心静脉压限制：不能反映左心功能中心静脉压限制：不能反映左心功能
9、Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素病理因素病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血 管收缩、输血输液过量、肺栓塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等 能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。 药物因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可影响中心静脉压，故一般用等渗液测压。其他因素其
10、他因素零点位置不正确；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化： 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化： 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严 重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血 容量不足，可予补液试验。循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支
11、持补液试验：补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心 功能不全。循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持重 要 提 示重 要 提 示指标评估个性化波形比数值更重要指标评估个性化波形比数值更重要趋势比单一数值更有价值趋势比单一数值更有价值微循环监测微循环监测 各器官灌注情况评估（脑、心、肺、胃肠、肾、肝） 中心体温与体表温度 皮肤湿度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间（CRT） 乳酸监测 混合静脉血氧饱和度（SvO2） 胃黏膜内PH(PHi)和胃黏膜内CO2分压（PgCO2） 舌下
12、粘膜毛细血管血运观察（正交偏振光谱成像技术 ）循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动微循环障碍的监测微循环障碍的监测毛细血管充盈试验CRT毛细血管充盈试验CRT在温暖的环境中，在温暖的环境中，CRT正常正常2秒秒 皮肤花纹，苍白，皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持体温管理体温管理 基本监测项目基本监测项目 通气功能监测通气功能监测 换气功能监测换气功能监测 血气监测血气监测 呼吸系统功能观察与支持呼吸系统功能观察与支持呼吸运动的观察 （形态、频率、节律）
13、 呼吸音听诊 痰液检查 呼吸系统的x线检查 呼吸形态呼吸形态 1. 胸式呼吸与腹式呼吸：胸式呼吸与腹式呼吸：胸式呼吸增强：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等。 腹式呼吸增强：肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折、胸部手术等。胸式呼吸与腹式呼吸的协调性。 2.呼吸困难：呼吸困难：吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞，如气管肿瘤、异物等。呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。混合性呼吸困难：伴有呼吸频率增快、深度变浅、呼吸音异常。主要因肺或胸膜病变使呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。如重症 肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质病变、大量胸腔 积液、气胸、
14、广泛胸膜增厚等。呼吸运动观察呼吸运动观察 呼吸频率与深度呼吸频率与深度 1. 呼吸过速：呼吸过速：呼吸频率超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等。体温升高1，呼吸约增加4次/分。 2. 呼吸过缓：呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。 3.呼吸深度的变化：呼吸深度的变化：呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、肠胀气、腹水、肥胖、严重的肺部疾病等。呼吸深快，见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。可导致过度通气。呼吸深慢，见于严重代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症）。呼吸形态观察呼吸形态观察 呼吸节律呼吸节律1. 潮式呼吸（陈潮式呼吸（陈-施呼吸施呼吸 Cheyne-St
15、okes）：）：浅慢-深快-浅慢-暂停，周期性呼吸，暂停期可达530秒。见于药物引起的呼吸抑制、严重心脏病、尿毒症晚期重症脑缺氧、；老年人深睡时可出现，为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。 2. 间停呼吸（比奥呼吸间停呼吸（比奥呼吸 Biots）：）：周而复始的间停呼吸。常见于中枢神经系统疾病（如脑炎、颅内压增高等）、某些中毒（如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒）等，多在临终前发生。3.抑制呼吸：抑制呼吸：胸部剧烈疼痛，吸气突然中断。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等。4.叹气样呼吸：叹气样呼吸：正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等 呼吸形态观察呼吸形态观察常见呼吸类型及其特点常见呼吸类型及其特点 SpO2 呼吸音呼吸音 口唇、指（趾）端色泽口唇、指（趾）端色泽 胸廓活动胸廓活动 气管位置气管位置 捻发音捻发音 血气分析（床旁快速检测）血气分析（床旁快速检测） 呼吸系统常见并发症：呼吸系统常见并发症：肺炎、肺水肿、ARDS、气胸、胸腔积液、气 道痉挛、肺栓塞等。呼吸功能其他项目观察呼吸功能其他项目观察脉搏式氧饱和度仪：脉搏式氧饱和度仪：SpO2 是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分 比是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分 比呼吸系统功能监测与支持呼吸系统
