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1、早产儿呼吸治疗技术早产儿呼吸治疗技术早产儿呼吸治疗技术早产儿呼吸治疗技术的应用策略的应用策略陈 超陈 超复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院卫生部新生儿疾病重点实验室卫生部新生儿疾病重点实验室卫生部新生儿疾病重点实验室卫生部新生儿疾病重点实验室早产儿呼吸问题的主要问题和结局早产儿呼吸问题的主要问题和结局1、早期主要问题和主要死亡原因：、早期主要问题和主要死亡原因：RDS早产儿总数、小早产儿数量都在上升早产儿总数、小早产儿数量都在上升早产儿早产儿RDS发生率仍然很高发生率仍然很高RDS是早产儿呼吸疾病第一位死亡原因是早产儿呼吸疾病第一位死亡原因是早产儿的第二位死亡原因是早产儿的第二位死亡原因
2、产呼问的结局产呼问的结局早早产产儿儿呼呼吸吸问问题题的结局的结局2、后期主要死于支气管肺发育不良（、后期主要死于支气管肺发育不良（BPD）早产儿肺发育未成熟早产儿肺发育未成熟发生发生RDS、呼吸暂停、感染等、呼吸暂停、感染等导致肺损伤导致肺损伤发生发生BPD导致肺损伤导致肺损伤，发生发生BPDBPD是早产儿后期主要死亡原因是早产儿后期主要死亡原因BPD是早产儿后期主要死亡原因是早产儿后期主要死亡原因支气管肺发育不良病例显著增加支气管肺发育不良病例显著增加支气管肺发育不良病例显著增加支气管肺发育不良病例显著增加王敏婕，陈超，王敏婕，陈超，2015早产儿呼吸问题的结局早产儿呼吸问题的结局早产儿呼吸
3、问题的结局早产儿呼吸问题的结局BPD已成为非常棘手的问题，成为进退两难的问题已成为非常棘手的问题，成为进退两难的问题许多早产儿生后早期经过努力许多早产儿生后早期经过努力很不容易存活下来很不容易存活下来许多早产儿生后早期经过努力许多早产儿生后早期经过努力，很不容易存活下来很不容易存活下来但后期依赖呼吸机但后期依赖呼吸机，反复感染反复感染，面临死亡面临死亡但后期依赖呼吸机但后期依赖呼吸机，反复感染反复感染，面临死亡面临死亡放弃可惜，已付出巨大精力和财力，不甘心放弃可惜，已付出巨大精力和财力，不甘心继续治疗，费用无底洞，能否救活？是否有后遗症？继续治疗，费用无底洞，能否救活？是否有后遗症？BPD决定
4、早产儿后期能否存活及生存质量的关键问题决定早产儿后期能否存活及生存质量的关键问题早产儿呼吸问题的防治目标早产儿呼吸问题的防治目标1、早期主要防治、早期主要防治RDS如何使用如何使用PS、无创通气、常频通气、高频通气等、无创通气、常频通气、高频通气等及时防治早产儿及时防治早产儿RDS早产儿呼吸问题的防治目标早产儿呼吸问题的防治目标2、后期主要防治、后期主要防治BPDBPD治疗非常困难，以预防为主治疗非常困难，以预防为主采取综合治疗措施采取综合治疗措施积极治疗肺部感染（院内感染）积极治疗肺部感染（院内感染）新生儿呼吸治疗技术新生儿呼吸治疗技术新生儿呼吸治疗技术新生儿呼吸治疗技术1般吸氧般吸氧1、一
5、、一般吸氧般吸氧2、无创通气无创通气（nCPAP, BiPAP）2、无创通气无创通气（nCPAP, BiPAP）3、常频机械通气、常频机械通气4、高频机械通气（、高频机械通气（HFO）5、体外膜肺（、体外膜肺（ECMO）6肺表面活性物质肺表面活性物质（PS）6、肺表面活性物质肺表面活性物质（PS）7、吸入吸入一一氧化氮氧化氮（NO）7、吸入氧化氮吸入氧化氮（NO）采序惯策略采序惯策略综合应各种技术综合应各种技术采采用用序惯策略序惯策略，综合应综合应用用各种技术各种技术为了尽可能减少为了尽可能减少BPD的发生率和严重程度的发生率和严重程度改善早产儿预后改善早产儿预后应以预防为主应以预防为主尽早开
6、始采取预防措施尽早开始采取预防措施应以预防为主应以预防为主，尽早开始采取预防措施尽早开始采取预防措施综合应用各种呼吸治疗技术综合应用各种呼吸治疗技术根据每个病人不同时间的具体情况根据每个病人不同时间的具体情况采采交替交替采采用序惯策略，用序惯策略，交替交替应用，综合应用应用，综合应用采用序惯策略采用序惯策略综合应用各种技术综合应用各种技术采用序惯策略采用序惯策略，综合应用各种技术综合应用各种技术高频机械通气高频机械通气高频机械通气高频机械通气常频机械通气常频机械通气常频机械通气常频机械通气无创通气无创通气无创通气无创通气普通吸氧普通吸氧无创通气无创通气普通吸氧普通吸氧普通吸氧普通吸氧普通吸氧普
7、通吸氧采用序惯策略采用序惯策略综合应用各种技术综合应用各种技术采用序惯策略采用序惯策略，综合应用各种技术综合应用各种技术RDSRDS防治防治防治防治产前预防产前预防产前预防产前预防一、一、一、一、RDSRDS防治防治：防治防治：产前预防产前预防产前预防产前预防1RDS的产前预防的产前预防1、RDS的产前预防的产前预防RDS的预防应始于出生前的预防应始于出生前，有发生有发生RDS高危因素的早产儿高危因素的早产儿RDS的预防应始于出生前的预防应始于出生前，有发生有发生RDS高危因素的早产儿高危因素的早产儿应该在具备专业复苏技术并能提供呼吸支持的中心出生应该在具备专业复苏技术并能提供呼吸支持的中心出
8、生有早产高危因素、胎膜早破时给母亲使用抗生素可能会延迟有早产高危因素、胎膜早破时给母亲使用抗生素可能会延迟早产儿出生早产儿出生也可以使用抗分娩药在短期内延迟分娩也可以使用抗分娩药在短期内延迟分娩从而从而早产儿出生早产儿出生，也可以使用抗分娩药在短期内延迟分娩也可以使用抗分娩药在短期内延迟分娩，从而从而争取时间将产妇安全转运到围产中心并使产前激素起效争取时间将产妇安全转运到围产中心并使产前激素起效产前预防产前预防产前预防产前预防产前预防产前预防产前预防产前预防2、给所有孕周、给所有孕周23-35周周有可能发生早产危险的产妇有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素，可显著降低新生儿产前使用一
9、个疗程的激素，可显著降低新生儿发生率新生病率发生率新生病率RDS、IVH和和NEC发生率发生率及及新生新生儿儿病病死死率率（A）Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454产前预防产前预防产前预防产前预防产前预防产前预防产前预防产前预防3产前使用激素的疗程问题产前使用激素的疗程问题3、产前使用激素的疗程问题产前使用激素的疗程问题：虽然产前多疗程激素可进一步降低虽然产前多疗程激素可进一步降低RDS发生率，但是，暴露多发生率，但是，暴露多疗程激素的新生儿疗程激素的新生儿体
10、重轻头围小体重轻头围小（Cochrane Dataebase Sys Rev 2007；3：CD003935AJ Ob t t Gl 1999 180 114）长期随访长期随访脑瘫增加脑瘫增加（AhCD003935，Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114），长期随访长期随访脑瘫增加脑瘫增加（Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F402, N Engl J Med 2007; 357:1190），），还发生还发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗因此因此系统系统还发生还发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗（Lancet 2005;365:1856
11、），），因此因此,Cochrane系统系统综述认为需要有进一步研究证据，才能考虑是否多疗程使用激综述认为需要有进一步研究证据，才能考虑是否多疗程使用激素素（Cochrane Dataebase Sys Rev 2007; 3:CD003935），），多胎妊娠多胎妊娠使用多疗程使用多疗程激素可能有益激素可能有益（AJ ObGl 200192 360 2006 194 1329）激素可能有益激素可能有益（Am J Obstet Gynecol 2005; 192:360, 2006;194:1329）二二产房处理产房处理二二产房处理产房处理二二、产房处理产房处理二二、产房处理产房处理1复苏用氧问题
12、复苏用氧问题1、复苏用氧问题复苏用氧问题：早产儿理想的早产儿理想的SaO2还不知道，但是现在的证据显示足月儿和还不知道，但是现在的证据显示足月儿和近足月儿使用近足月儿使用100%纯氧纯氧复苏比空气复苏，复苏比空气复苏，增加病死率增加病死率（Neonatology, 2008;94:176）纯氧对早产儿也是有害的纯氧对早产儿也是有害的与空气复苏相比与空气复苏相比纯氧复苏者生后纯氧复苏者生后2纯氧对早产儿也是有害的纯氧对早产儿也是有害的，与空气复苏相比与空气复苏相比，纯氧复苏者生后纯氧复苏者生后2小时脑血流降低小时脑血流降低20%（Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
13、1995;73:F81），但是早产儿复苏用空气是不够的。），但是早产儿复苏用空气是不够的。二二产房处理产房处理二二产房处理产房处理二二、产房处理产房处理二二、产房处理产房处理用氧复苏时用氧复苏时应应使用空使用空 氧混合仪氧混合仪以控制氧浓度以控制氧浓度用氧复苏时用氧复苏时，应应使用空使用空-氧混合仪氧混合仪，以控制氧浓度以控制氧浓度，尽可能使用最低氧浓度尽可能使用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围同时保持心率在正常范围。尽可能使用最低氧浓度尽可能使用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围同时保持心率在正常范围。在开始复苏时使用在开始复苏时使用21-30%氧浓度氧浓度，然后根据情况调节，然后根据情况
14、调节（B），），复苏中应使用复苏中应使用血氧监测仪血氧监测仪新生儿出生时正常的新生儿出生时正常的SpO2为为40-60%，时升至时升至5min时升至时升至50-80%，10min时升至时升至85%以上以上（B）10min时升至时升至85%以上以上（B）二二产房处理产房处理二二、产房处理产房处理2复苏通气问题复苏通气问题2、复苏通气问题复苏通气问题：复苏过程中如不复苏过程中如不控制潮气量控制潮气量复苏过程中如不复苏过程中如不控制潮气量控制潮气量，过大或过小对未成熟肺过大或过小对未成熟肺都有损害，常规使用正压都有损害，常规使用正压通气对早产儿并不适合通气对早产儿并不适合二二产房处理产房处理二二、产
15、房处理产房处理3、早产儿产房呼吸支持、早产儿产房呼吸支持2014年美国儿科学会发布指南年美国儿科学会发布指南（Pediatrics2014）2014年美国儿科学会发布指南年美国儿科学会发布指南（Pediatrics2014）早产儿出生时或生后早期早产儿出生时或生后早期如出现呼吸困难、呻吟如出现呼吸困难、呻吟应先使用应先使用nCPAP压力压力5H2O压力压力5cmH2O二二产房处理产房处理二二、产房处理产房处理3、早产儿产房呼吸支持、早产儿产房呼吸支持然后根据病情变化然后根据病情变化然后根据病情变化然后根据病情变化如存在如存在RDS证据，使用肺表面活性物质证据，使用肺表面活性物质CPAP + P
16、S（选择性）（选择性）不提倡过去的气管插管不提倡过去的气管插管PSCPAP（INSURE概念概念：PS+CPAP）（INSURE概念概念：PS+CPAP）AAP.Respiratory support in preterm infants at birth. Pediatrics. 2014; 133(1): 171AAP.Respiratory support in preterm infants at birth. Pediatrics. 2014; 133(1): 171陈超陈超. 早产儿出生时和生后早期呼吸支持指南解读早产儿出生时和生后早期呼吸支持指南解读. 中国实用儿科杂志，中国实用儿科杂志，2015;30(2):108三三普通吸氧普通吸氧三三、普通吸氧普通吸氧氧疗指征氧疗指征血氧饱和度低于多少血氧饱和度低于多少？血氧饱和度低于多少血氧饱和度低于多少？氧疗方式氧疗方式：
