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1、ANZHEN HOSPITAL急性急性ST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死再灌注治疗策略再灌注治疗策略杨杨 鲲鲲2017年年6月月ANZHEN HOSPITAL 内内容容STEMI定义和诊断定义和诊断 STEMI危险危险分层分层 STEMI院前处理院前处理 STEMI再灌注策略再灌注策略ANZHEN HOSPITALSTEMI定义和诊断定义和诊断ANZHEN HOSPITAL 全球心肌梗死工作组发布心肌梗死新定义全球心肌梗死工作组发布心肌梗死新定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHOESC/ACC/AHA/EHS/WHO）满足下列一项即可诊断急性满足下列一项即可诊断急性、进展性或新近进展性或新
2、近MIMI：心肌坏死的生化标记物明显升高并逐渐下降心肌坏死的生化标记物明显升高并逐渐下降（肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T T），或迅速上或迅速上 升与回落升与回落（CKCK- -MBMB），并同时至少具备下列一项：并同时至少具备下列一项：a a. .心肌缺血的症状心肌缺血的症状b b. .心电图上出现新的病理性心电图上出现新的病理性Q Q波波c c. .心电图上出现提示心肌缺血的心电图上出现提示心肌缺血的STST- -T T改变改变d d. .新近的冠状动脉介入治疗新近的冠状动脉介入治疗（即即PCIPCI）AMIAMI的病理学证据的病理学证据ANZHEN HOSPITAL 心肌梗死新分类心肌梗死
3、新分类分类分类描述描述1 1与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死( (MI) MI) ，如斑块腐蚀和如斑块腐蚀和/ /或或 破裂、裂隙或断裂破裂、裂隙或断裂2 2MI MI 继发于因氧供需失衡所导致的缺血继发于因氧供需失衡所导致的缺血, , 上述情况可发生于冠上述情况可发生于冠 脉痉挛、栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压脉痉挛、栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压3 3突发意外的心源性死亡，包括心跳骤停，通常有提示心肌缺血突发意外的心源性死亡，包括心跳骤停，通常有提示心肌缺血 的临床症状，合并可疑的新的临床症状，合并可疑的新STST段抬高；或新段抬高；或新LBBB
4、LBBB；或有病理或或有病理或 血管造影证据的新鲜冠脉血栓血管造影证据的新鲜冠脉血栓在缺乏可信的生物标记物的在缺乏可信的生物标记物的 情况下情况下4a4a与与PCIPCI相关的相关的MIMI4b4b与有记录的支架内血栓相关的与有记录的支架内血栓相关的MIMI5 5与与CABGCABG手术相关的手术相关的MIMIANZHEN HOSPITAL ST段抬高型心肌梗死快速早期段抬高型心肌梗死快速早期诊断诊断 首次医疗接触（首次医疗接触（first medical contact，FMC） 迅速确立迅速确立 ST 段抬高型心肌梗死早期诊断段抬高型心肌梗死早期诊断FMC 后应尽早、尽快确后应尽早、尽快确
5、 立立 STEMI 诊断，应于诊断，应于 10 分钟内完成分钟内完成12导联（必要时导联（必要时18导联）心电导联）心电 图记录图记录 和分析，同时送检心肌坏死标志物和分析，同时送检心肌坏死标志物 早期早期STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志诊断治疗不必等待心肌坏死标志物升高物升高、不必等待心电、不必等待心电 图呈典型图呈典型 ST 段单向曲段单向曲 线型抬高及病理性线型抬高及病理性 Q 波形成波形成（“（“三不等三不等”） STEMI 早期并无典型早期并无典型 ST 段段 单向曲线型抬高及单向曲线型抬高及 Q 波形成波形成 仅见仅见 T 波增宽增高波增宽增高 等超急损伤期改变和对应导联的
6、镜像性改变等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变 STEMI 发病发病 2 小时内心肌坏死标志物可不升高小时内心肌坏死标志物可不升高 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查ANZHEN HOSPITAL项目项目TnICKCK-MBMYOASTLDH 开始增高开始增高3-4h3-6h4h2h6-12h6-10h达峰达峰11-24h12-24h16-24h12h1-2d2-3d恢复正常恢复正常7-10d3-4d3-4d12-24h3-6d1-2wST 段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死-心肌标记物心肌标记物ANZHEN HOSPITALSTEMI的危险分层的危
7、险分层ANZHEN HOSPITALST 段抬高型心肌梗死危险评估段抬高型心肌梗死危险评估 GRACE危险评分系统危险评分系统危险级别GRACE评分院内死亡风险（%） 低危1081403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险（%） 低危881188ANZHEN HOSPITALST 段抬高型心肌梗死危险评估段抬高型心肌梗死危险评估 TIMI 危险评分系统危险评分系统 病史病史分值分值年龄年龄7575岁岁3 3年龄年龄65657474岁岁2 2糖尿病或高血压或心绞痛糖尿病或高血压或心绞痛1 1检查检查收缩压收缩压100100次次/ /分分2 2Killp IIIVKillp IIIV2 2体
8、重体重4h4h1 10 0- -3 3低危低危4 4- -6 6中危中危7 7- -1414高危高危ANZHEN HOSPITAL1112110111-1208101-110691-100381-90171-80070心率（心率（bpm）0120790-1201760-902830-603515-303915肌酐清除率肌酐清除率*，mL/min040237-39.9334-36.9731-33.9950高危高危41-50中危中危31-40低危低危21-30极低危极低危20ST 段抬高型心肌梗死危险评估段抬高型心肌梗死危险评估 Crusade出血评分出血评分ANZHEN HOSPITALSTEM
9、I院前处理院前处理ANZHEN HOSPITAL症状识别症状识别呼叫呼叫120入院后入院后导管室导管室入院前入院前心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟治疗时间的延迟时间就是生命时间就是生命, ,时间就是心肌时间就是心肌ANZHEN HOSPITALSTEMI患者比例呈增长状态，并且吸烟、高血压、糖尿病以及高脂血症等危险因素的患者比例呈增长状态，并且吸烟、高血压、糖尿病以及高脂血症等危险因素的 流行率在流行率在增长增长 24h 阿司匹林的使用率快速增长，阿司匹林的使用率快速增长， 79.7%（2011）v.s. 91.2% 2011 氯吡格雷使用增长，氯吡格雷使用增长，1.5%（
10、2001）v.s. 82.1%（2011） 行行PCI 比例从比例从10.6%（2001）增长至）增长至28.1%（2011） 没有接受再灌注治疗的患者比例没有太大的变化，没有接受再灌注治疗的患者比例没有太大的变化， 45 3%（2001） vs 44 8% （2011） 患者住院时间从中位数患者住院时间从中位数12天到天到10天，并且患者院内死亡情况没有太大改变天，并且患者院内死亡情况没有太大改变China PEACE系列系列研究研究 中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究(China PEACE)，在Clinical trials. gov注册 (NCT01624883)，是由国家卫生计生委
11、“2012-2014年度卫生公益性行业科研专项”支 持、国家心血管病中心阜外医院蒋立新教授等牵头实施，主要结果已于2014年6月24日 在线发表于柳叶刀杂志。 China PEACE采用回顾性分析住院病历的方法，经两阶段随机抽样创建一个全国代表 性样本，共纳入2001年、2006年及2011年3年在中国162家医院就诊的18631例急性心肌 梗死(AMI)患者，其中有13815例ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。结果揭示，2001- 2011十年间，我国STEMI住院患者人数翻了两番，然而，诊疗不规范现象普遍存在，乱 象丛生！系列研究主要结果ANZHEN HOSPITAL 2001-20
12、11十年间，我国十年间，我国STEMI患者住院率翻了两番，患者住院率翻了两番， 而而院内治疗死亡率和并发症发生率未见明显改善院内治疗死亡率和并发症发生率未见明显改善P趋势0.40)的患者也应考虑行的患者也应考虑行PCI(a，C) 无无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄 者可于发病者可于发病24 h后行后行PCI(b，C) 梗死梗死相关动脉完全闭塞、无症状的相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心支血管病变，无心 肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行后常
13、规行PCI(，B)ST段抬高型段抬高型心肌梗死介入治疗心肌梗死介入治疗-未接受早期再灌未接受早期再灌 注治疗注治疗STEMI患者的患者的PCI(症状发病症状发病24 h)ANZHEN HOSPITAL ST段抬高型心肌梗死介入治疗段抬高型心肌梗死介入治疗-合并心源性休克合并心源性休克ANZHEN HOSPITAL 当当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心 力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗或出现心肌梗 死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABGST段抬高型段抬高型心肌梗死介入治疗心肌梗死介入治疗-CABGANZHEN HOSPITAL感谢聆听感谢聆听
