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1、惊厥性癫痫持续状态初始药物治疗惊厥性癫痫持续状态初始药物治疗福建医科大学附属协和医院神经内科 陈圣根一次抽搐发作持一次抽搐发作持 续足够长的时间续足够长的时间 或反复发作形成或反复发作形成一次抽搐发作持一次抽搐发作持 续足够长的时间续足够长的时间 或反复抽搐发作或反复抽搐发作发作时间超过该发作时间超过该 类型大多数患者类型大多数患者 的发作持续时间的发作持续时间， 或反复发作或反复发作在在传统的癫痫持续状态定义传统的癫痫持续状态定义或反复发作形成或反复发作形成 固定固定、长时间的长时间的 癫痫状态癫痫状态ILAE 1970或反复抽搐发作或反复抽搐发作 而发作间期意识而发作间期意识 未恢复未恢复
2、。 ILAE 1981或反复发作或反复发作，在在 发作间期神经系发作间期神经系 统功能未恢复到统功能未恢复到 正常基线状态正常基线状态ILAE 2001 惊厥性癫痫持续状态CSELowenstein等提出的适合临床应用的操作定义，即每次惊厥发作持续5 min以上，或2次以上发作，发作间期5 min意识未能完全恢复。Epilepsia，2001，42：796-803. Li JM，et al. Epilepsy Behav，2009，14：146-149 Lowenstein DH et al. pilepsia，1999，40：120-122.推荐Lowenstein等提出的适合临床应用的 操
3、作定义：尽早开始AEDs(A级推荐)2015新定义新定义两个关键时间节点两个关键时间节点 T1：由于癫痫发作自行终止机制失败或由于持续发作的机制启动。 T2：可以导致长期不良后果，如神经元死亡、神经元损伤以及神经元网络异常，这些取决于癫痫发作类型以及持续时间。Epilepsia, 56(10):15151523, 2015关键点 一个新的概念性定义，并包含两个可操作 性的时间节点T1 and T2 T1:提示可能持续发作的时间点，启动治疗 T2:提示长期不良后果可能发生的时间点 T2:提示长期不良后果可能发生的时间点何为初始治疗何为初始治疗？从发作开始至需要使用麻醉药物终止从发作开始至需要使用
4、麻醉药物终止从发作开始至需要使用麻醉药物终止从发作开始至需要使用麻醉药物终止 发作之前的一段时间为初始状态发作之前的一段时间为初始状态，期间期间 的治疗为初始治疗的治疗为初始治疗。030min 初始处理030min 初始治疗 地西泮或咪达唑仑A 级推荐05min 初始处理 病情评估、开始脑 电图监测520min 初始药物治疗 BenzodiazepinelevelA20 40min第二步药物治疗中中国国美美国国初始阶段3090min 初始治疗 地西泮、丙戊酸钠或 苯巴比妥RSE紧急处理 重症监护、人工 气道等麻醉药物治疗2040min第二步药物治疗 Fosphenytoin、VPA、LEV p
5、henobarbital4060min 第三步药物治疗 重复二线药物治疗或使用 麻醉药物段RSEStatus epilepticus in adults Lancet Neurol 2015; 14: 61524更加强调尽早使更加强调尽早使 用麻醉药用麻醉药初始阶段初始阶段Status epilepticus in adults Lancet Neurol 2015; 14: 61524用麻醉药用麻醉药Refractory SE 痫性发作痫性发作Refractory SE 痫性发作痫性发作 3060minEstablished SEstage Istage IIstage IIIsuper-
6、refractory SEsuper- refractory SEStage IV止惊止惊 厥发作和脑电图痛厥发作和脑电图痛 性放性放 电电当足够剂量的一线抗当足够剂量的一线抗 药药 物物， 如苯二氮类药物后如苯二氮类药物后 续另续另 一一 种抗癫痫药物治疗仍种抗癫痫药物治疗仍 无终无终 止惊止惊 厥发作和脑电图痛厥发作和脑电图痛 性放性放 电电Established SE 痫性发作痫性发作 痫性发作痫性发作 10 30minEarly SE 痫性发作痫性发作5 1 0min止或复发止或复发 时时当麻醉药物治疗当麻醉药物治疗 超过超过 24h（包括麻醉剂包括麻醉剂 维持或减量维持或减量 过程过
7、程），），临床惊厥发临床惊厥发 作或脑电作或脑电 图痫性放电仍无法终图痫性放电仍无法终 止或复发止或复发 时时Pharmacologic treatment of status epilepticus Expert Opinion on Pharmacotherapy初始阶段初始阶段治疗目标是： 终止临床发作及脑电图痫样放电 有数据显示有数据显示：如果初始状态治疗不当如果初始状态治疗不当，约约1/31/2 的癫痫持续状态的癫痫持续状态(status epileptics，SE)发展成为发展成为 RSE ，约约2/5的的RSE患者最终死亡患者最终死亡，即便存活下来即便存活下来 也存在严重的神经功
8、能缺损也存在严重的神经功能缺损，如难治性癫痫或认知如难治性癫痫或认知 障碍障碍障碍障碍； 而初始治疗失败而初始治疗失败，除了患者本身因素以外除了患者本身因素以外，还与初还与初 始治疗的时机始治疗的时机、药物剂量药物剂量、药物的选择及脑电监测药物的选择及脑电监测 等因素密切相关等因素密切相关。中华神经科杂志 2015年3月第48卷第3期Clinical Neurology and Neurosurgery 126 (2014) 710应重视初 始治疗初始药物治疗初始药物治疗丙戊酸钠苯巴比妥苯二氮类苯妥英磷苯妥英左乙拉西坦拉考沙胺初始药物治疗初始药物治疗地西泮地西泮劳拉西泮劳拉西泮苯二氮类苯二氮类
9、 ？苯妥英咪达唑仑咪达唑仑氯硝西泮氯硝西泮拉考沙胺N Engl J Med 1998 Sep;339 (12): 792-8在癫痫持续状态的初始治疗在癫痫持续状态的初始治疗，劳拉西泮劳拉西泮 与苯巴比妥或地西泮加苯妥英疗效相当与苯巴比妥或地西泮加苯妥英疗效相当， 优于单用苯妥英优于单用苯妥英。随机双盲对照试验随机双盲对照试验，24mg随机双盲对照试验随机双盲对照试验，2 4mg 的劳拉西泮与的劳拉西泮与510mg的地的地 西泮均优于安慰剂组西泮均优于安慰剂组，二者二者 间无差别且呼吸系统并发症间无差别且呼吸系统并发症 少于安慰剂组少于安慰剂组对肌注咪达唑仑对肌注咪达唑仑（成人成人10mg,儿童
10、儿童5mg）与静推与静推 劳拉西泮劳拉西泮（成人成人 4mg,儿童儿童2mg）进行比较进行比较，结结 果提示肌注咪达唑仑与静推劳拉西泮同样有效果提示肌注咪达唑仑与静推劳拉西泮同样有效。肌注咪达唑肌注咪达唑 仑与静推劳仑与静推劳 拉西泮一样拉西泮一样 安全有效安全有效Rogalski R , Rogalski AAdv Emerg Nurs J 2015 Apr-Jun (2): 83-94; quiz E2对于没有建立静脉通道对于没有建立静脉通道 的患者首选肌注咪达唑的患者首选肌注咪达唑 仑仑，已建立静脉通道者已建立静脉通道者， 建议使用劳拉西泮建议使用劳拉西泮氯硝西泮作为癫痫持续氯硝西泮作为
11、癫痫持续 状态的一线用药状态的一线用药，或许或许 适安全适安全、有效的有效的共纳入了共纳入了177名癫痫持续状态患者名癫痫持续状态患者，比较氯硝西泮比较氯硝西泮、劳拉西泮劳拉西泮 以及咪达唑仑作为癫痫持续状态一线用药的疗效以及咪达唑仑作为癫痫持续状态一线用药的疗效。氯硝西泮与劳拉西泮及咪达唑仑的疗氯硝西泮与劳拉西泮及咪达唑仑的疗 效相当效相当，但劳拉西泮组似乎更容易发但劳拉西泮组似乎更容易发 展为展为RSE以及需要更多的抗癫痫药物以及需要更多的抗癫痫药物Rogalski R , Rogalski AAdv Emerg Nurs J 2015 Apr-Jun (2): 83-94; quiz E
12、2Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1 (January/February) 2016 pp. 4861 中华神经科杂志 2 014年9月第4 7 卷第 9期初始药物治疗初始药物治疗丙戊酸钠丙戊酸钠苯巴比妥苯巴比妥苯二氮类苯妥英苯妥英磷苯妥英磷苯妥英左乙拉西坦左乙拉西坦拉考沙胺拉考沙胺？TrInka对30个（10个对照，20个非对照，包括848名患 者时间跨度1993 2012）丙戊酸钠治疗SE的临床者；时间跨度：19932012）丙戊酸钠治疗SE的临床 研究进行系统性回顾并分析期疗效与安全性现有的研究提示VPA治疗SE 有效且较安全，当仍需高质 量的随机对照试验
13、进一步研 究回顾性分析了66名经20mg地西泮或等效剂量的其它 苯二氮卓类初次治疗失败的SE患者，继续予以二线 抗癫痫药物治疗的疗效抗癫痫药物治疗的疗效丙戊酸钠丙戊酸钠、左乙拉西左乙拉西 坦坦、苯妥英钠苯妥英钠、拉考拉考 沙胺疗效无显著差异沙胺疗效无显著差异评估了五个抗癫痫药物在苯二氮 卓类治疗无效的SE患者中的疗效推荐丙戊酸钠推荐丙戊酸钠、左乙拉西左乙拉西 坦坦、苯巴比妥作为苯二氮苯巴比妥作为苯二氮 卓类治疗无效的一线用药卓类治疗无效的一线用药； 苯妥英及拉考沙胺证据不苯妥英及拉考沙胺证据不 足足。随机对照前瞻性研究，共纳入150名 患者，比较了丙戊酸钠、苯妥英及左 乙拉西坦在GCSE中的疗
14、效2358.9VS 16 10771.33VS 43 28.662358.9VS 16 41.1853. 3VS 7 46.7局限性局限性 样本量小样本量小 非双盲实验非双盲实验 没有脑电图监测没有脑电图监测三种药物均能有效终止三种药物均能有效终止 GCSE发作发作，三者间无三者间无 显著性差异显著性差异初初 始始 治治 疗疗总总 结结 癫痫持续状态的初始治疗首选苯二氮类，安定 IV 或咪达唑仑 IM，后续治疗可以选择地西泮或丙戊 酸钠维持治疗； 避免SE初始治疗剂量不足; 如果初始治疗后1个小时发作未终止，启动麻醉剂 治疗； 强化脑电监护，重视CSE后的NCSETHANK YOU FOR YOUR THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
