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1、20152015版抗菌药物临床应用 指导原则修订 江苏省中医院 周贤梅 目 录 2015版指导原则修订的简介 2015版指导原则 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介 各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则 2004 年8 月 关于施行 的通知 （卫医发2004285 号） - 旨在规范临床抗菌药物的合理使用，尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物 2009 年3 月 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知 （卫办医政200938 号） - 进一步加强
2、围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是类切口 - 严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用 - 规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度 2015 年7 月关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医发201542号） - 强调做好抗菌药物专项处方点评工作：重点点评感染性疾病科、外科、重点点评感染性疾病科、外科、呼吸科、血液科、重症医学科以及呼吸科、血液科、重症医学科以及I类切口手术和介入诊疗病例类切口手术和介入诊疗病例 - 加强抗菌药物临床应用监测及评价，并发布了监测指标及要求抗菌药物临床应用监测及评价，并发布了监测指标及要求 2015 年7 月 抗菌药物临床应用指导原则 （卫办医政2015
3、43 号） - 原原抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发2004285 号）同时作废号）同时作废 第一部分 抗菌药物 临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药 物临床应用管理 第三部分 各类抗 菌药物简介 第四部分 各类主要感染性 疾病的经验性抗菌治疗原则 4 4 3 3 2 2 1 1 2015 指导原则 目 录 2015版指导原则修订的简介 2015版指导原则 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介 各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则
4、一、治疗用药的基本原则 原则性叙述，增加了“经验治疗”标题，提出经验性抗感染治疗流程 （一）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物-无修订 1初步诊断为细菌或真菌性感染者，根据患者的症状、体 征及血、尿常规等实验室检查结果 2确诊为细菌或真菌性感染者，经病原检查 3由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、 螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的 感染 （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结 果选用抗菌药物 -无修订 抗菌药物治疗性应用的基本原则 （三）抗菌药物的经验治疗-修订 细菌性感染 取标本培养 无法取标本 经验治疗 阳性结果 治疗反应 阴性结果 + 调整方
5、案 感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药史 及其治疗反应 当地细菌耐药性监 测数据 （四）按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药-无 修订 强调根据药学特点（抗菌谱、PKPD），按临床适应症 选择药物 （五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗 菌治疗方案-无修订 强调根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的 生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案 1、品种选择 根据病原菌种类及药敏结果，尽量选用窄谱抗菌药物 经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用 要求在感染部位达到有效的抗菌浓度且维持一定时间 2、给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 根据感染严
6、重程度（重症感染剂量宜较大）、感染部位调 整剂量（中枢感染剂量宜较大，单纯性下尿路感染较小 剂量） 3、给药途径 推荐口服给药，注射给药仅推荐用于：1）重症；2）需迅速控制的 感染；3)无口服剂型；4）口服不能吸收或耐受；5）口服依从性差 宜尽量避免抗菌药物局部应用，避免将全身应用的品种作局部用药 青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用 4、给药频次 根据抗菌药物PKPD制定给药次数 浓度依赖性抗菌药物QD给药，时间依赖性抗菌药物（结合半衰期） 应一日多次给药 杀菌作用杀菌作用 特特 性性 主要参数主要参数 抗菌药物抗菌药物 时间依赖性时间依赖性 (短短PAE) TMIC 杀
7、菌效果取决于有杀菌效果取决于有 效抑菌时间效抑菌时间 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、 红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮 类类 时间依赖性时间依赖性 (长长PAE) AUC0-24hr /MIC 阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、 唑类抗真菌药、链阳霉素唑类抗真菌药、链阳霉素 浓度依赖性浓度依赖性 Cmax /MIC AUC0-24hr /MIC 杀菌效果取决于峰杀菌效果取决于峰 浓度浓度 氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑 类、两性霉素类、两性霉素B、酮内酯类、达酮内酯类、达 托霉素托霉素 抗
8、菌药物的抗菌药物的P K/P D分类分类 5、给药疗程 一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时 有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散 血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布 鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真 菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或 防止复发 6、联合用药 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者。 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混 合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或 泛耐药菌感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的 感染，如侵袭性真菌病、结核和非结核分枝杆菌。 毒性较大的抗菌药物，联合
9、用药时剂量可适当减少 二、预防用药基本原则 增加了3个关于预防用药方案的附录，2015版本最重要修订 分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征 对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。 将“内科及儿科预防用药”改为“抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用” （附录1） 将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择” （附录2） 增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3） （一）非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适
10、应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药； 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。 附录1： 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择 风湿热复发 （A族链球菌） 风湿性心脏病儿童患者 经常发生链球
11、菌咽峡炎或风湿热的儿童及成 人 苄星青霉素 青霉素V 感染性心内膜炎 （病原不定） 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素 流行性脑脊髓膜炎 （脑膜炎奈瑟菌） 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接 触者，患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用) 环丙沙星（限成人） 头孢曲松 紧急接种A、C群疫苗 流感嗜血杆菌脑膜 炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入 托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工 作人员预防用药 利福平(孕妇不用) 预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择 脾
12、切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑 膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到满5岁 5岁：每日青霉素V口服，至少1年 患镰状细胞贫血 和地中海贫血儿童 (功能无脾） 根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁 5岁：每日青霉素V口服，有人建议至少用药至18 岁 出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛 青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素 预防感染种类 预防用药对象 药物选择 新生儿淋病奈瑟菌 或衣原体眼炎 产妇有感染的每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 头孢噻肟（新生儿淋病） 新生儿B组溶血性 链球菌（GBS
13、）感 染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠35-37周阴道和肛拭培养筛查有GBS 寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周早产； 羊膜早破18小时；围产期发热，体温38 以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者 青霉素G 氨苄西林 青霉素过敏但发生过敏性休 克危险性小者：头孢唑啉 青霉素过敏，有发生过敏性 休克危险性：克林霉素或红 霉素或万古霉素 百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者 造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ / TMP 实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌 高危者(接触量多) 多西环素（D类类）+利福平 低危者(接触量少)
14、每周2次血清试验，转阳时开始用药，方 案同上 妊娠妇女 SMZ / TMP（C类类）利福平 （C类） 实验室暴露于鼠疫耶尔森菌 多西环素（D类类）或SMZ / TMP（C类类） 严重中性粒细胞缺乏（ 0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。 旧版旧版（2004年年） 新版新版（2015年年） 手术预防用药 的目的 包括术后可能出现的全身 性感染（预防用药歧义） 明确不包括术后可能出现的全身性感染 围术期抗菌药 物预防应用的 品种选择 仅提出“需要依据手术野污染或可能污染的菌种类选用”，但未给出详细的推荐 在38号文件
15、的基础上手术类型更加全面，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分 预防用药目的-预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染 （二）围手术期抗菌药物的（二）围手术期抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 不恰当的预防 肺炎 泌尿系统感染 导管相关性血流感染 。 预防用药原则 综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物： 手术切口的类别手术切口的类别 手术的创伤程度手术的创伤程度 手术的持续时间手术的持续时间 预防效果的循证医学证据预防效果的循证医学证据 对细菌耐药的影响对细菌耐药的影响 经济学评估经济学评估 细菌污染的机会和程度细菌污染的机会和程度 可能污染的细菌种类可能污染的细菌种类 感染发生机会后果严重程度感染发生机会后果严重程度 手术因素手术因素 微生物微生物 药物因素药物因素 抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他 预防措施！ 切口类别 定义 类切口 （清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人 体
