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1、多学科会诊（MDT）病例分享-1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例浙江大学医学院附属第一医院抗感染MDT团队抗感染MDT成员1.病例介绍病史患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局部扩张，胆石症考虑。”2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病理报告“十二指肠乳头组织腺癌”。基本信息：患者，性别：男性 年龄：75岁 体重：56kg病史术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸衰竭气管插管后转入ICU治疗入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，无尿、肌酐375umol/L，行CRRT考虑腹腔感
2、染选择哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h 用于本病例是否合适？微信互动微信互动A合适B不合适病史腹腔引流液及痰培养示大肠埃希菌（ESBL+），治疗4天无改善，2015.1.19日家属要求转我院治疗入院情况入院情况T:38.0 P:108次/分 R:18次/分 BP:117/55mmHg（去甲肾上腺素微泵维持）正压通气，氧合指数9000pg/mL入院第2日-CT检查结果腹部CT检查： 1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液， 2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样扩张可能 3、胸腹壁皮下水肿肺部CT(入院第2日）入科诊断 1.胆管癌 Whipp
3、le术后 2.腹腔感染(吻合口瘘？） 3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？ 4.急性肾功能衰竭 5.急性肝功能不全 6.肺炎 呼吸衰竭入科治疗抗感染治疗 亚胺培南/西司他丁针 0.5g q6h 利奈唑胺针 0.6 g q12h其他药物治疗：护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等机械通气，控制通气CRRT肾脏替代治疗入科后处理B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内；48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升至300mmHg。组织第一次MDTMDT目的： 患者前期抗感染方案失败的原因? 目前抗感染的策略？I
4、CU意见患者存在严重高容量水肿高CVP导致组织静脉回流障碍，心、肝、肾、胃肠道功能均受累，同时是否影响抗生素有效浓度？患者术后发生腹腔感染，目前引流液性状和淀粉酶均不支持吻合口瘘，但不能排除发生后期愈合不良。感染专家意见MODS，腹腔感染、医院获得性肺炎前期抗感染失败的可能原因抗菌药物选择不恰当产ESBLs大肠埃希菌、厌氧菌、肠球菌药物不符合PK/PD原则引流不畅其他感染部位：导管？尿路？产ESBLs的肠杆菌科细菌脓毒血症21天病死率Antimicrob Agents Chemother. 2007, 51: 1987 94碳青霉烯-内/其抑制剂合剂氨基糖苷氟喹诺酮发病时充分治疗 纠正治疗5.
5、522.227.844.418525.522.227.844.41852感染专家意见加强腹腔引流，反复培养进一步寻找病原菌证据；注意留置管病原体：大肠埃希菌（ESBL+）明确，厌氧菌感染混合可能性大，肠球菌需要关注建议亚胺培南覆盖肠杆菌科及厌氧菌，根据耐药监测结果选择敏感药物覆盖肠球菌微生物专家意见引流液培养结果还需结合标本留取过程、临床症状、涂片综合判读。新置导管或更换导管同时留取后段引流液送检。患者B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，大肠埃希菌应是腹腔感染的病原菌屎肠球菌（335株）肠球菌中如果氨苄西林耐药，推断哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类耐药腹水引流液分离菌分布2014年浙大一院数
6、据临床药师意见（失败原因）1.Crit Care. 2011;15(3):R137血药浓度：受CRRT、水肿稀释、组织分布等影响 PK/PD指标：T4 MIC% 大于50% 微生物结果：E. coli，MIC=4mg/L， 4 MIC=16mg/L PK/PD达标评价： CRRT： 4.5g q6h T4 MIC%=100%1 CRRT：3.375g q8h T4 MIC%=75%1 水肿稀释： 25 Lvd/(10 L补液+25 Lvd)=71%T4 MIC%=53% 腹腔浓度：约50% 患者初始给药剂量不足 重症感染抗菌药物剂量不足的危害远大于剂量过量T T4 4 MIC%=26.5%MI
7、C%=26.5%临床药师意见（亚胺培南剂量）CRRT清除：小分子（ 299.34），水溶性（Vd 23.87 L ）肾排泄，易清除 PK/PD指标：T4MIC% 大于 40% 微生物结果：E. coli，MIC=1mg/L，4MIC=4mg/L PK/PD达标： 0.5 q8h T 4 MIC% 39.85%0.5 q6h T 4 MIC% 68.74% 剂量建议：腹腔浓度77-150%，0.5 q6h 用药监护：中枢不良反应于斌等，中华危重病急救医学， 2015 ，5，27 （5） 临床药师意见(药物选择）腹腔浓度：利奈唑胺（61%）万古霉素（20%）肾损伤：利奈唑胺MIC%覆盖整个给药间隔
8、 PK/PD达标评价： 我院屎肠球菌MIC90 2mg/L 谷浓度1.9mg/L TMIC%=93%，覆盖大部分 给药间隔，腹腔浓度（61%） 剂量建议：0.6 q12h 用药监护：血小板减少症Clin Pharmacokinet. 2003;42(15):1411-23Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 172179MDT总意见1.原抗感染方案失败的原因：早期未充分、充足的抗感染治疗，哌拉西林/他唑巴坦选择不合理，剂量不足，未覆盖屎肠球菌2.进一步方案：继续使用亚胺培南/西司他丁，利奈唑胺第一次MDT后，感染指标下降28.5320
9、.9111.856.33 4.233.563.340510152025301月19日 1月20日 1月21日 1月22日 1月23日 1月24日 1月25日 1月26日 1月27日PCT（ng/ml)第一次MDT后，感染指标下降 考虑利奈唑胺所致 改为万古霉素针 0.5g q12h （负荷剂量1g） 稳态后查谷浓度16.5g/ml复查肺部CT入院第7天（术后13天） 发生吻合口瘘伴腹腔内出血外科会诊：考虑患者多脏器功能衰竭，迟发的吻合口瘘是组织愈 合不良导致，无法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、血浆等对症治疗。外科会诊：考虑患者多脏器功能衰竭，迟发的吻合口瘘是组织愈 合不良导致，无
10、法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、血浆等对症治疗。吻合口瘘发生后痰培养：鲍曼复合醋酸钙不动杆菌腹腔引流液多次培养：肺炎克雷伯菌组织第二次MDTMDT目的： 抗感染治疗方案如何调整？感染专家意见前期肺炎治疗有效肺部影像学吸收炎症指标一度下降氧合功能改善、稳定呼吸道大肠埃希菌清除痰培养鲍曼不动杆菌考虑定植可能大感染专家意见 诊断：腹腔感染，肠瘘 病原菌判断：亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌明确为腹腔感染致病菌 抗菌药物选择：停亚胺培南，选择相对敏感的替加环素，请微生物室明确替加环素MIC值，必要时加量或联合治疗；替加环素能较好覆盖革兰阳性菌及厌氧菌，建议停用万古霉素有念珠菌高危因素，建议覆盖念
11、珠菌属定植临床情况3 不同的解剖学位置不同的解剖学位置+3无症状无症状-112 分分: 个体化治疗个体化治疗7-15天天0中危中危: 8-12 分分: 个体化决定是否治疗个体化决定是否治疗15+1胃肠外营养胃肠外营养+1广谱抗生素使用广谱抗生素使用7天天+1腹部外科大手术或胰腺炎腹部外科大手术或胰腺炎+1血液透析血液透析/持续性血液滤过透析持续性血液滤过透析+1多种器械支持治疗多种器械支持治疗+1前前15天内类固醇天内类固醇500mg+1Crit Care Med 2006; 34:730737念珠菌高危因素评分12分，肠瘘短期无法修复，建议卡泊芬净覆盖念珠菌。微生物室专家意见引流液培养碳青霉
12、烯类耐药肺炎克雷伯菌，更换导管后留样，同时涂片也可见大量脓细胞以及相似的阴性杆菌，考虑感染病原菌MDR细菌感染需要细菌室提供准确的MICTGC MIC 1g/ml治疗前替加环素MIC可预 测临床疗效Clinical Infectious Diseases 2008; 46:56770Pretherapy minimum inhibitory concentration values for tigecycline predicted clinical success.临床药师意见（替加环素）循证医学：MIC1 TGC增加剂量或联合用药临床需求： 结合感染状况、肝肾功能、体重等因素个体化给药本例
13、患者：肾功能衰竭CRRT: 超滤率 15-17%，无需调整中度肝功能不全：剂量减少25%平均AUC（50mg稳态）：中国患者西方患者（10.36 vs 4.7）PK/PD指标：AUC/MIC（ AUIC )12.950mg给药，该患者AUIC推测=(10.36/0.75)/1=13.81剂量建议：首剂：100mg 维持剂量：50mg q12hRubino CM,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Jan;56(1):1306临床药师意见（替加环素）临床药师意见（卡泊芬净）腹腔念珠菌感染首选棘白菌素类肾功能衰竭CRRT：无需调整（超滤液未检测到药物）中
14、度肝功能不全：剂量减少50%剂量建议：首剂：70mg 维持剂量：35mg/d1.Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(8):40537 2.药品说明书MDT总意见替加环素：首剂：100mg 维持剂量：50mg q12h卡泊芬净：首剂：70mg 维持剂量：35mg/d由于吻合口瘘持续存在， 第二次MDT后，感染指标未明显改善MDTMDT入院第15天（患者转归） 2015年2月5日，患者吻合口瘘并发腹腔感染无法控制，并出现腹腔内和消化道出血，循环不稳定及血色素下降明显家属放弃进一步抢救治疗。MDT病例总结 1.在当地治疗失败的原因首先考虑哌拉西林/他唑巴坦相对剂量不足 2.抗休克后没有及时消除严重的水肿导致心、肝、肾和胃肠道功能衰竭一定程度上注定了迟发的吻合口瘘 3.选用亚胺培南、利奈唑胺后，感染一度控制，各器官功能明显改善，如果在最初感染发生时就这样选择，结局是否会不同？文献NEJM 372;21 May 21, 2015切口感染率、腹腔内感染复 发率和死亡率作为终点指标 两组间无差异（P=0.92）切口感染率、腹腔内感染复 发率和死亡率作为终点指标 两组间无差异（P=0.92）案例小结 1.选对抗菌药物：时机、种类、剂量 2.临床医生、临床微生物专家、临床药师的多学科合作可以大大降低不合理用药的风险，提高危重病人救治成功率。Thank You
