妊娠期安全用药理论与实践

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1、妊娠期安全用药理论与实践Theory and practice of Safe Medication During PregnancyTheory and practice of Safe Medication During Pregnancy张敏 四川省医学科学院四川省人民医院一、成为我国西部地区唯一的临床药学国家重点专科一、成为我国西部地区唯一的临床药学国家重点专科 二、率先在全国开展的付费药物咨询门诊和门诊延续药学服二、率先在全国开展的付费药物咨询门诊和门诊延续药学服 务中心务中心 三、成为全国临床药师和师资培训的三、成为全国临床药师和师资培训的13家双基地之一家双基地之一 四、获批个体

2、化药物治疗四川省重点实验室四、获批个体化药物治疗四川省重点实验室安全用药实践妊娠期安全用药 基本理论临床 药师 作用主要内容妊娠期合理用药妊娠期合理用药目前存在的问题目前存在的问题 孕期患病不知情用药，取舍难以抉择孕期患病不知情用药，取舍难以抉择 孕期患病不肯用药，延误病情孕期患病不肯用药，延误病情 孕期患病需用药，药物选择不合理孕期患病需用药，药物选择不合理妊娠期安全用药基本理论妊娠期安全用药基本理论 影响因素药物在胎盘的转运及代谢药物在孕妇体内的药动学特点药物在胎儿体内的药动学特点影响妊娠用药安全 因素用药时的胎龄妊娠期安全用药基本理论 药动学A 1胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物吸收峰值

3、后推、偏低胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物吸收峰值后推、偏低; 2 呕吐频繁者影响药物吸收。呕吐频繁者影响药物吸收。D 体液量平均增加体液量平均增加8000ml, 药物分布容积增加药物分布容积增加; 妊娠期白蛋妊娠期白蛋 白减少，血中游离药物与血浆蛋白的结合减少白减少，血中游离药物与血浆蛋白的结合减少(游离药物增游离药物增 加加)；脂肪；脂肪M 肝血流量增加，孕激素浓度增高，可引起肝药酶活性增肝血流量增加，孕激素浓度增高，可引起肝药酶活性增 高，使某些药物代谢加快。高，使某些药物代谢加快。药物在孕妇体内的 药动学E 妊娠早中期：心输出量和肾血流量增加，肾滤过率增加妊娠早中期：心输出量和肾血流量

4、增加，肾滤过率增加 50%，排泄增加，药物半衰期缩短；妊娠晚期，仰卧位时间，排泄增加，药物半衰期缩短；妊娠晚期，仰卧位时间 增多，肾血流量减少，药物排出缓慢。增多，肾血流量减少，药物排出缓慢。妊娠期安全用药基本理论 影响因素脂溶性大解离度低蛋白结合率低药物在胎盘的转 运及代谢妊娠期安全用药基本理论 胎儿药动学A 大多数药物除通过胎盘进入胎儿体内，还可由胎儿吞 噬羊水自胃肠少量吸收D 药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官M 胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的 解毒能力较低:胎儿肝脏的酶功能仅为成人的胎儿肝脏的酶功能仅为成人的 30-60 。葡萄糖醛酸转移酶的活性仅为成人的。葡萄糖醛

5、酸转移酶的活性仅为成人的1%。药物在胎儿体内的 药动学E 妊娠妊娠1114周开始胎儿肾有排泄功能，但肾小球滤过周开始胎儿肾有排泄功能，但肾小球滤过 率甚低，肾脏排泄药物能力差。率甚低，肾脏排泄药物能力差。妊娠期安全用药基本理论用药时的胎龄受精后2周内受精后38周内9周足月妊娠期安全用药基本理论受精后2周内药物对胚胎 “全”或“无”式影响“全”药物全部或部分破坏胚胎细胞，胚胎早期死亡 导致流产“无”药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，胚胎继 续发育，不出现异常人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程受精4-5天植入:受精1112天完成着床:受精后6-8天妊娠期安全用药基本理论受精后38周内胚胎器官分化

6、发育阶段，胚胎开始定向发育有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形， 称为“致畸高度敏感期”妊娠期安全用药基本理论9周足月胎儿生长、器官发育、功能完善阶段。神经系统、生殖 系统和牙齿仍继续分化受到有害药物作用后，易使胎儿受损，还可表现为胎儿 生长受限、低出生体重、功能行为异常、早产率增加等妊娠期安全用药基本理论人胚胎发育中的致 畸敏感期敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周）。主要 器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15- 27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36 天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）不敏

7、感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28天）妊娠期安全用药原则3必须用药时，尽量选择对胎儿无损害或影响小的药物；可参考美国FDA妊娠药物分级标准用 药5尽量降低药物可能的损害程度。一般从调节用药剂量着手， 用最小剂量发挥最大治疗效果6尽量避免联合用药 用结论比较肯定的“老药”，避免用新药2急、慢性疾病的患者，应在孕前进行治疗；孕妇患病则应及时明确诊断，给予合理治疗1关注生育年龄：注意月经是否过期；询问病史时，勿忘询问患者末次月经及受孕情况，以免 “忽略用药”4根据孕周大小即胎龄考虑用药。妊娠早期(12周内)尽量不用药妊娠期安全用药基本理论表美国FDA 妊娠药物分 级标准类别分级依据临床安全性

8、A类对照研究无害，已证实对人类胎儿无不良影响最安全B类对人类无危险证据，动物实验对胎仔无害，但在人类 尚无充分研究相对安全C类不能排除危险性，动物实验可能对胎仔有害或缺乏研 究，在人类尚无研究权衡利弊 方可应用D类有对胎儿危险的明确证据，但孕妇用药后利大于弊孕妇有严重疾病 或危及生命时， 可考虑应用X类动物或人类的研究均证实可致胎儿异常，或经验认 为在人、或人及动物都有危害禁用孕妇能否服用孕妇能否服用 美国美国FDA对有致畸危险性药物能否为孕妇服用的判断意见对有致畸危险性药物能否为孕妇服用的判断意见类别类别动物实验结果动物实验结果孕妇接触结果孕妇接触结果孕期能否服用孕期能否服用A A无无阴性阴

9、性可用可用B B阴性阴性不详不详有明确指征时可用有明确指征时可用阳性阳性阴性阴性同上同上C C阳性阳性不详不详如利大于害可用如利大于害可用D D阴性或不详阴性或不详阳性阳性仅用于危及生命的患者仅用于危及生命的患者X X阳性阳性阳性阳性害大于利，害大于利，禁用禁用妊娠期安全用药实践住院部（会诊）/门诊（咨询）妊娠期安全用药实践妊娠期安全用药实践妊娠期退热类药物的安全使用妊娠期癫痫疾病安全用药关于父方用药妊娠期感染性疾病安全用药妊娠期糖皮质激素类药物安全使用妊娠期甲状腺疾病安全用药病 例 摘 要基本情况：患者王xx,女,37岁，G1P0孕10+5周主诉：反复发作的喘息，胸闷，气促5天入院时间：20

10、16-05-29-10AM 既 往 史：5年前诊断支气管哮喘，正规治疗2年，怀孕后复发入院查体：T 37.2 P 101次/分 R 36次/分 BP 112/70mmHg SPO296% 神志清楚、口唇轻微紫绀闻及呼气相为主的哮鸣音临床会诊制定药物治疗方案妊 娠 期 哮 喘 安 全 用 药 原 则临床上对于哮喘的评价包括主观评价和肺功能的评价。阶段治疗的方法是根据哮喘的严重程度的增加治疗药物的剂量。孕期的持续哮喘发作，一线治疗方法是短效2肾上腺 受体激动剂及皮质激素的吸入制剂怀孕期间哮喘发作加剧比不服用哮喘药物后果更严重。怀孕期间治疗哮喘的主要目标是避免胎儿缺氧药物治疗的首要目的是使患者保持无

11、症状，并使患者在整个妊娠期保持正常的 肺功能布地奈德是首选的吸入型皮质激素沙丁胺醇是首选2肾上腺受体激动剂糖皮质激素妊娠期用药药物名称人类数据FDA危险分级澳大利亚 危险分级氢化(可的松) 有致畸危险 可使用D (1-3月)C轻微致畸和毒性作 用，但用药的益处 远大于危险性，应 权衡利弊A泼尼松(龙)有致畸危险 可使用D (1-3月)C广泛使用,有轻微致 畸作用A地塞米松有致畸危险 可使用D (1-3月)C孕妇益处远大于胎 儿危险，目前尚无 资料证明存在危险 性A甲泼尼龙有致畸危险 可使用CA病 例 摘 要基本情况：患者肖xx,女,31岁，G1P0孕35+5周主诉：皮肤瘙痒难耐入院时间：201

12、6-04-6-10 诊断：妊娠期胆汁淤积早产的治疗其他药物糖皮质激素：地塞米松，强的松临床选择地塞米松6mg,im，12h重复1次，共4次，临产也给药早产的临床诊断与治疗指南（2014）妊娠期安全用药实践妊娠期退热类药物的安全使用妊娠期癫痫疾病安全用药关于父方用药妊娠期感染性疾病安全用药妊娠期糖皮质激素类药物安全使用妊娠期甲状腺疾病安全用药病 例 摘 要FDA 分类抗微生物药A. B.青霉素类 头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇甲硝唑 呋喃妥因C. 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉

13、素氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺D.氨基糖苷类四环素类X.奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注意事项妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险， 充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确 有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞 嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。不一定B类药物就比C类好。比如甲硝

14、唑是B类，但整个妊娠期均需禁止使用，因 为其会影响胎儿神经系统发育，而C类的万古霉素、亚胺培南西司他丁钠等，在 充分权衡利弊后可以应用。妊娠期安全用药实践妊娠期退热类药物的安全使用妊娠期癫痫疾病安全用药关于父方用药妊娠期感染性疾病安全用药妊娠期糖皮质激素类药物安全使用妊娠期甲状腺疾病安全用药妊娠期退热类药物的安全使用NSAIDS ： 吲哚美辛片（消炎痛） 尼美舒利 布洛芬 对乙酰氨基酚妊娠期安全用药实践妊娠期退热类药物的安全使用妊娠期癫痫疾病安全用药关于父方用药妊娠期感染性疾病安全用药妊娠期糖皮质激素类药物安全使用妊娠期甲状腺疾病安全用药病 例 摘 要基本情况：患者麦XX,女,29岁，G1P0

15、孕14+1周主诉：有多汗、消瘦、心慌、手抖、易怒等入院时间：2016-05-2诊断：甲状腺功能亢进症 Graves病入院查体：双侧甲状腺度肿大，右侧为甚，质软，无压痛，未扪及包块及结节， 未闻及血管杂音。心率120次/分左右，律齐。实验室检查：TSH0.0012mIu/L,FT329.5pmol/L，FT4 43.64pmol/L。心 电图：窦性心动过速，心率123次/分。药物治疗丙硫氧嘧啶PTU甲巯咪唑卡比马唑1.胎儿皮肤缺损（皮肤发育不全）2.鼻孔闭锁3.食管闭锁4.气管食管瘘5.面部畸形受体阻滞剂：心得安美托洛尔妊娠期安全用药实践妊娠期退热类药物的安全使用妊娠期癫痫疾病安全用药关于父方用

16、药妊娠期感染性疾病安全用药妊娠期糖皮质激素类药物安全使用妊娠期甲状腺疾病安全用药妊娠期安全用药实践妊娠期退热类药物的安全使用妊娠期癫痫疾病安全用药关于父方用药妊娠期感染性疾病安全用药妊娠期糖皮质激素类药物安全使用妊娠期甲状腺疾病安全用药关于父方用药明智的做法：等2个精子生成周期（6个月）后再进行受孕行为药物通过精液而长生影响男性体内药物作用间接产生的毒素影响细胞生长抑制剂在遗传上破坏精子本身132临床药师的作用妊娠期用药风险沟通妊娠期已用药物安全风险性沟通治疗方法选择前的沟通病 例 摘 要基本情况：患者王xx,女,23岁，备孕既 往 史：10年前诊断原发性癫痫，最近两年一直服用卡马西平治疗咨询：能否停药，能否生一个健康宝宝？妊娠期用药风险沟通妊娠期已用药物安全风险性沟通治疗方法选择前的沟通1.疾病本身2.治疗的必要性3.停药的可能性妊娠期用药风险沟通妊娠期已用药物安全风险性沟通治疗方法选择前的沟通1.治疗药物的选