——指南6 血清钙和钙磷乘积

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1、22 0 继 续 医 学 教 育 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南一 指南6血清钙和钙磷乘积在 慢 性肾 脏 病患 者( 第3 , 4 期) : 校正的 血钙的 整体 调 节， 包 括 钙的 吸 收 和 从 肠 道 排 泄、 从 清 总 钙 水 平 应维 持 在 实 验 室 所使 用的“ 正 常” 范围肾 脏 排泄、 从 骨中 释 放 和 在 骨中 沉 积。 甲 状旁 腺 素 内( 证据) 。通过刺激骨对钙的再吸收和远端肾小管对钙的 重吸在肾 衰 竭的 慢 性肾 脏 病患 者( 第5 期) : 校正 的收、 促 使肾 脏 将2 5 ( O H ) D :, H s 基 化 转 换为1 ,

2、 2 5 ( O H ) 2D :, 血 清总 钙 水 平 应 维 持 在 实 验室 所 使 用的“ 正 常” 范从 而 提高 血 钙 水 平。 血 钙 水 平降 低 可以 通过甲 状 旁 围 内 ， 最 好 是 在 低限 8 . 4 - 9 . 5 m g / d L ( 2 . 1 0 - 2 . 3 7腺的 钙 敏 感 受 体( C a R ) 刺 激甲 状旁 腺 分 泌P T H ， 整 个 m m o l / L ) ( 观点) 。过程需要几秒钟的时间; 之后，甲 状旁腺对P T H 的当 校正 的 血 清总 钙 水 平 超过1 0 . 2 m g / d L ( 2 . 5 4生

3、物 合 成 在2 4 - 4 8 h 后 增加; 如果 这 一 过 程 持 续 就 m m o l / L ) 时， 应 对 可 能 引 起 血 钙 升高 的 治 疗 进 行将出 现甲 状 旁 腺 的 增生 和 肥 大。 维 生 素D 代 谢 产 物 如 下的 调 整: 如 果患 者使 用含 钙的 磷 结合 剂治和 血 磷 也 通 过 血中 的P T H 水 平 调 节。 在 慢 性肾 脏 病 疗， 其 剂量 应 该 减少 或改 用 非 钙、 非 铝、 非 镁的 磷早 期阶 段， 这 种 稳 态 调 节 机 制 就 被 打 乱了 ; 而 且随 结 合 剂( 观点) ， 见 指 南5 . 如 果

4、患 者 使 用活 性着肾 功能 损害的 进展， 这种 状况会继续恶化。 维生 素D 治 疗， 其 剂 量 应该 减 少 或 停 用 直 至 校正 的成 年 人 体内 大 约 有1 3 0 0 g 钙，9 9 . 0 % 在 骨 骼， 血 钙水 平回 复 至目 标 范围 ( 8 . 4 - 9 . 5 m g / d L 2 . 1 0 0 . 6 % 在 软 组 织，0 . 1 % 在 细 胞 外 液。成 年人 血 清总 2 . 3 7 m m o l / L ) ( 观点 ) ，见 指南8 . 如果即 使钙 水平 的 正 常 值 依 测 量 方 法的 不同 而 不同 ， 范围 是 调 整了

5、活 性 维生 素D 的 剂 量 和( 或 ) 停 用了 含 钙的 磷8 . 6 - 1 0 . 3 m g / d L ( 2 . 1 5 - 2 . 5 7 m m o l / L ) 。 观 察 发 现， 血 结 合 剂 而 仍 有 高 钙 血 症 校 正 的 血 清 总 钙 水 平 超 过 :钙 水 平 随 年 龄 和 性 别 而 变 化 。 钙 在 血 中 以3 种 方 式 1 0 . 2 m g / d L ( 2 . 5 4 m m o l / L ) ， 就 应 该 使 用 低 钙 透 析 液存 在 : 蛋白 结 合 钙( 4 0 % ) 、 游 离 钙( 过 去 称 为 离 子

6、 ( 1 . 5 - 2 . O m E q / L ) 3 - 4 周， ( 观点 ) ， 见 指 南9 。钙) ( 4 8 % ) 和以 磷 酸 盐、 草 酸 盐、 构 椽酸 盐、 重 碳在r， 目肾 脏 病患 者( 第3 . 5 期)酸 盐 形 式 存 在的 钙 ( 1 2 % ) 。 游离 钙 可以 通过 离 子 选元 素 钙 摄 入的 总 量( 包 括饮 食 钙 和含 钙的 磷结择电 极的 方 法 测 定， 这 在大 多 数医 院 都 可以 完 成， 在 合 剂 ) 不能 超 过2 O O O m g / d , ( 观点 ) 见 指南5 。成 年 人中 其 正 常 范 围 是4 .

7、 6 5. 5 . 2 8 m g / d L ( 1 . 1 6 一血清钙磷乘积应维持在5 5 m g z / d L 2 以 下( 证1 . 3 2 m m o l / L ) 。 当 预计 游离 钙水平可能 会有细微变化 据) 。 达到 这一目 标的 最好办 法是 将血磷 控制 在靶或总 钙 水 平 不能 测定 时 应 测定 游 离 钙的 水 平。 一 般 日 标范围内， ( 观点) 见指南3 , 4 , 5 。来 说， 游 离 钙测 定的 可 重复 性 要比 总 钙 差， 测 定 游患 者 血 清总 钙 校正 水 平 低 于 实 验 室中 所 应 用的离 钙比 测定 总 钙 耗时 耗

8、财; 因 此 游离 钙 并 不 作为 常 正 常 值 低限 2 . O g / d ) 。者， 其二 尖 瓣环 状钙 化的 危险 度显 著高 于 钙 磷乘 积不同 的 钙盐 对 于 补 钙的 效 果 在4 项 研究中 有 所为( 5 6 . 0 士1 3 . 0 ) 的 患 者。 另 一 项 研究 显 示， 在 年 轻 涉 及。 只 有 一 项 研究 直 接 对比 了 两 种 不同 的 钙盐 ( 碳的 血 液 透 析 患 者中 ， 钙 磷 乘 积为( 6 5 . 0 士1 0 . 6 ) 者 冠 酸 钙与 构 株 酸 钙) ， 然 而 这 项 研究 在 给 药后 只 追 踪了状 动 脉 钙 化

9、 危 险 度 显 著 高 于 那 些 钙 磷 乘 积 为( 5 6 . 0 士 患 者3 h ， 因 此 其 结 果 只 代 表短 期 效果。 其 它3 项 研1 2 . 7 ) 者。 一 项 对C A P D 患 者的 回 顾性 对 照 研究 显 示， 究 将 碳 酸 钙与 安 慰剂 或 不 给钙 剂 进行了 对比 ，由 于1 7 名 二 尖 瓣 环 状 钙 化的 患 者， 其 钙磷 乘 积与1 1 8 名 研 究 条 件 和 患 者的 群 体 不同， 而且 没 有 直 接 针 对所无 二 尖 瓣 环 状 钙 化 的 患 者的 钙 磷 乘 积 无 显 著 性差 别。 提出 的问 题， 所以

10、对 它 们 进 行 荟 萃分 析 是 徒 劳的 。 因即 使 这 些 研究 对 于 一 些复 杂的 变 量 并 没 有 进 行 对 照 此 在 本 指 南中 关 于 碳酸 钙 作 为 补 钙治 疗的 部 分 仅是分 析 并 且 存 在 选 择偏 倚， 但 我 们仍 然 可以 认为， 钙 专家意见并得到本工作组的 认可。磷乘积的增高可以 增加血管钙化的危险性。同 样， 以 上四 项 研究 所 提 供的 信 息并 不 能 用于慢 性肾 脏 病 患 者的 钙 磷乘 积 在 什 么 水 平时 钙 化 确 定 究 竟 是 餐 前、 餐中 抑 或 餐 后 服 用 钙 剂 更 为 有效的 危险 性 很 低

11、或 者不易 发 生? 在 过去 的4 0 年中 ， 这 而 且 这 些资 料 也 不能 确 定 钙剂的1 次 顿 服 与 分 次 服个问 题 一 直 在 争论， 但 是 还 没 有一 个 很 强的 证 据能 用二者孰优。够回答这个问 题。如上所述，钙磷乘积很可能是表3 对决定1 9 -3 0 岁成年人钙需要量因素的分析 C c r 2 0 -4 0 m L 八m i n 1 . 7 3 m 2 ) 0 . 3 3 0 . 6 7 m L / ( s 1 . 7 3 n i2 )C c r 洲耐衬264淤幻川0乙日J孟09qj自八9181hq钙增加的峰值 尿的丢失 内源性粪便的钙 汗液丢失 总钙

12、 吸收百分比 校正的吸收值5 0 “ 8 9 2 ) 1 5 6 “ 6 3 “1 8 “1 6 3 3 注 : ” 源自 参 考 资 料 ，2 ) 源自 参 考 资 料 ” 源自 参 考 资 料“ 2 2 4 中国 血液净化2 0 0 6 年4 月第5 卷第4 期 C h i n e s e J o u rn a l o f B l o o d P u ri f i c a t i o n . A p ri l 1 2 . 2 0 0 6 . 丛 止 文 丛 经 钙化的危险因素，但是对于钙化危险性的回答并不者的一级结果 ( 死亡率增加)和二级结果 ( 骨外 是简单的 “ 是”或 “ 否” 。

13、随着钙磷乘积的增钙化)与钙磷乘积有关。如果钙磷乘积超过5 5 , 加，钙化的危险性也增加，但关于二者之间关系钙化的危险性就增加，患者生存率下降的危险性可 的证据还不足，如下所述。能也增加;因此钙磷乘积的日 标水平应在 5 5 以下。有5 项研究检查了关于钙磷乘积能否作为骨外4 局限性 钙化的危险因素，没有1 项研究验证了其对未来钙还没有关于慢性肾脏病患者长程的流行病学研 化的危险性， 所有研究均为横断面研究， 3 项为回顾究能够支持慢性肾脏病患者的 “ 正常”血钙范围， 性的， 2 项为前瞻性的。 他们应用了不同的方法( X 线、以及补钙的量、何时开始补钙、应用何种钙盐。 闪烁照相术、C T

14、、心电图)来发现钙化，并检测了关于低钙血症对预后不良 影响，例如增加死亡 不同 器官的钙化( 如软组织、 二尖瓣、 主动脉瓣、 主率、骨折和骨病的发生率以 及影响生活质量的 证据 动脉、 肺) 。 只有2 项研究提供了足够的信息用以计没有在慢性肾脏病患者的长程研究中得以强调，只 算钙磷乘积诱发软组织钙化的相对危险度。 其中1 项有一项研究对慢性低钙血症 血清总钙水平8 . 8 m g / d l 研究中有1 3 5 名第5 期慢性肾脏病且准备透析的患( 2 . 2 0 m m o l / L ) 相关的死亡率追踪了4 年。 没有随机 者、 7 6 名C A P D 的患者， 另1 项研究报告了

15、4 7 名C A P D 2对照研究提示适当的钙摄入或补钙可以 改善骨矿化、 年以上的患者;这些有限的资料显示，在第5 期慢生活质量和死亡率。 性肾脏病患者中，钙磷乘积并不是一个能够提示钙虽然钙磷乘积增高与死亡率增高有关，但是没 化的有用指标， 也并没有增加钙化危险度的趋势 对有资料显示死亡原因与高的钙磷乘积相关。 于C A P D 2 年以上患者的资料显示二尖瓣钙化的危险5 临床应用 性随着钙磷乘积的增加而增加;而对于C A P D 1 年的本指南支持应用校正的血清总钙水平来评价慢 患者，钙磷乘积的水平与钙化危险性之间并没有相性肾脏病患者钙、磷、P T H和骨的异常。需要指 关性。这项小型研

16、究的可信性区间非常大，因此不出的是，目 前关于第3 , 4 期、特别是第5 期慢性 能得出肯定的结论。目 前尚没有一项研究验证钙磷肾脏病患者适宜的钙摄入的资料是有限的。对慢性 乘积可以作为预测未来钙化的指标。肾脏病患者，维持适宜的钙摄入有重要的临床意义2 项病例对照研究提示， 存在有主动脉瓣、 二尖而且应努力实现这一目 标，但与此同时应避免摄入 瓣环状钙化的患者与无主动脉瓣、二尖瓣环状钙化，过多的钙。实现这一目 标需要营养学家的参与以及 的患者以及内 脏摄取T c - P P 或T c - M D P 正常与不正常患者的支持。 的患者中，钙磷乘积差异有显著性。6 对于科研的建议在选择性的透析人群中，钙磷乘积为6 8时内对于不同年龄、性别、种族的慢性肾脏病患 脏钙化的发生率高，而钙磷乘积为5 1 时内脏钙化者以及透析患者的适宜的血清钙水平的范围还需要 的发生率低。当钙磷乘积超过6 0 时经常发生内脏进一步的研究;需要研究适宜的钙摄入量、在慢 钙化和二尖瓣钙化，而钙磷乘积在5 0 左右时钙化性肾脏病的进程