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1、 宁夏回族自治区人民医院 医疗核心制度实施细则 二一二年三月 目 录 首诊负责制度 .1 病历书写基本规范与管理制度 .5 三级医师查房制度 .10 疑难、危重病例讨论制度 .16 死亡病例讨论制度 .19 术前病例讨论制度 .22 危重病人抢救制度 .25 会诊制度 .28 值班与交接班制度 .32 查对制度 .38 医疗技术准入制度 .45 手术分级管理制度 .61 医患沟通制度 .70 临床用血审核制度 .75 手术安全核查制度 .77 分级护理制度（见护理工作制度） .82 首诊负责制度 一、目的 一、目的 为了更好地保证医疗服务及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高诊治水
2、平，特制定首诊负责制度。 二、定义 二、定义 患者就诊时第一位接诊医师为首诊医师，第一个接诊的科室为首诊科室，本院内部转科后的接诊医师履行首诊医师职责。 首诊科室的首诊医师对所接诊患者的急救、检查、诊断、治疗、入院、会诊、转科和转院等流程标准及要求。 三、职责 1.三、职责 1.医务部负责制定和修订首诊负责制度，并报主管院长审批。 2.2.临床科室医师必须执行首诊负责制度。 3.3.临床科室主任负责监督和检查本科室首诊负责制度的执行。 4. 4.医务部监督和检查全院首诊负责制度的执行。 5. 5.主管院长负责监督检查医务部考核首诊负责制度的执行情况。 四、内容 四、内容 1.初诊接诊 1.初诊
3、接诊 首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，一律不得拒绝接诊或拒绝收治。 2.初始评估 2.初始评估 首诊医师对所接诊的患者要通过问诊、查体和必要检查对患者作出初始病情评估，评估患者是急诊患者或门诊患者。 3.急诊首诊患者 3.急诊首诊患者 （1）急诊患者评估 （1）急诊患者评估 对急诊患者通过进一步问诊、查体和必要检查对患者作出病情评估。评估患者是一般急诊患者或急、危、重患者。 1（2）急、危、重首诊患者抢救（2）急、危、重首诊患者抢救 对于本科室范畴急、危、重的患者，首诊医师首先要按诊疗常规实施抢救，并马上报告本科室科主任及主治医师以上职称人员主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
4、对非本科疾病范畴急、危、重的患者，马上通知有关科室值班医师，接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施，书写会诊意见后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。 如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师首先进行必要的抢救，并报告医务部或总值班人员，由其调动各有关科室值班医师和护士参与抢救。 （3）一般急诊首诊患者诊治（3）一般急诊首诊患者诊治 凡属本科室疾病范畴一般急诊患者，按诊疗规范进行诊治，明确诊断和治疗措施，并记入病历中。对于急诊留观的患者，首诊医师下班前应与接班医师做好交班,共同检诊患者后方能下班。 （4）急诊首诊患者入院（4）急诊首诊患者入院 需要住院治疗的急、危
5、、重患者，首诊医师应负责与病房联系,首诊医生应亲自或指定护士护送到病房并做好交接，病房不得拒绝收治。若患者不同意住院治疗，必须在门急诊病历中记载，同时履行急危重患者拒绝入院签字单，建议其留观治疗。 （5）急诊首诊患者会诊（5）急诊首诊患者会诊 首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请上级医师会诊。如遇急诊复合伤员或复杂疾病的患者时，需请他科会诊，不允许患者或家属自行到他科会诊。 经他科会诊仍不能确诊者，未明确收治科室之前，由首诊科室首诊医师负责治疗，不得延误及推诿，并上报医务部或总值班组织进一步会诊后决定。 （6）急诊首诊患者转科 （6）急诊首诊患者转科 非本科疾病范畴急诊患者，经会诊确定为
6、他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，并亲自护送到转2诊科室，向接诊科室医师床头交接患者。 （7）急诊首诊患者转院（7）急诊首诊患者转院 如因本院条件所限，确需转院治疗急诊患者，首诊医师需先报告本科室主任同意，同时报告医务部或医院总值班，方可执行。 对于急、危、重抢救患者转院，必须在生命体征基本平稳，同时报告医务部或医院总值班，写好诊疗记录，有医护人员护送，确保转院途中安全的情况下，方可转院。 对生命体征不稳，尚属抢救中的患者，如家属要求转院，应向其讲明情况，充分交待病情并进行劝阻，若其仍坚持转院，则应报告科主任，同时报告医务部或总值班，并书面进行充分告知，
7、由家属履行签字手续，方可转院。 4.门诊首诊患者 4.门诊首诊患者 （1）门诊首诊患者诊疗 （1）门诊首诊患者诊疗 凡属本科室疾病范畴门诊患者，要按照诊疗规范诊治，符合入院条件收住院治疗。凡经首诊科室治疗的患者，如再次来科复诊时，不论复诊时首诊医师是否在班，其他医师均应热情接诊，不得推诿。 （2）门诊首诊患者转科（2）门诊首诊患者转科 凡非本科室疾病范畴患者，首诊医师应向患者做必要说明，需要换号的，导诊护士指引或陪同家属办理换号手续。 （3）门诊首诊患者会诊 （3）门诊首诊患者会诊 对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 （4）门诊首诊患
8、者转院（4）门诊首诊患者转院 确实超出我院接诊能力和范围的患者，应建议患者到其他专科医院或上级医院诊疗。 五、考核 1.考核方法 五、考核 1.考核方法 （1）（1）现场实地考核急、危、重患者的就诊过程。 （2）（2）抽查急诊、门诊和住院相关首诊患者病历，了解患者和相关人员。 3（3）（3）患者和科室投诉。 2.考核周期 （1）2.考核周期 （1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并进行反馈，上报医务部。 （2）（2）医务部每月对全院考核一次，并进行反馈，上报主管院长。 （3）（3）主管院长每月对医务部考核首诊负责制的执行情况进行监督检查，并进行反馈。 六、罚则 六、罚则 1.1.未执行首诊负
9、责制度者，每次罚款 200 元。 2.2.首诊医师和科室对患者收治问题推诿、扯皮导致患者投诉的，对该科室主任罚款 200 元。 3.3.未执行首诊负责制度，导致医疗不良事件者，按宁夏回族自治区人民医院医疗事故纠纷处理及医疗安全先进科室奖励办法（试行） 处理。 4.4.弄虚作假者,每次扣罚 500 元, 年度内三次以上（含三次）者,报医院党政联席会议做行政处理。 5.5.未落实首诊负责制度的临床科室，月度考核扣 2 分，导致医疗投诉的科室年度考核扣 10 分。 七、附则七、附则 1. 1.本制度为宁夏回族自治区人民医院医疗质量和医疗安全管理的核心制度。 2.2.本制度自下发之日生效。 3.3.本
10、制度由医务部负责解释。 4病历书写基本规范与管理制度 一目的 一目的 为了加强医疗质量环节管理，提高病案质量，减少医疗纠纷发生，特制定本制度。 二定义 二定义 病历质量监控的重点环节与要求。 三职责 1.三职责 1.医务部、护理部负责制定和修订病历书写基本规范与管理制度 。 2.2.临床科室医务人员必须执行病历书写基本规范与管理制度 。 3.3.临床科室主任、护理部主任负责监督检查本科室病历书写基本规范与管理制度的执行，包括病历书写、管理及质量的检查。 4.4.医务部、护理部、质控中心负责监督检查全院病历书写基本规范与管理制度的执行，负责对病历质量进行全程质量监控、评价、反馈，提高甲级病历率。
11、 5.5.科教部负责定期对住院医师进行规范化病历书写的培训，护理部负责定期对护理人员进行护理医疗文书书写的培训。 6.6.主管院长负责监督检查医务部、护理部、质控中心对全院病历书写基本规范与管理制度的考核情况。 四内容 1.四内容 1.病案质量监控管理 1.11.1 临床科室设病历质量专管员，对运行、出院病历进行常规自查。 1.21.2 科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。 1.31.3 医务部设病历质量专管员， 定期对运行病历进行抽查、 监控、 评价、反馈。 1.41.4 质控中心组织专家，定期对终末病历进行抽查、监控、评价、反馈。 2.2.住院运行病历监控重点 52.12.1
12、 质量时限性：入院记录 24 小时内完成；首次病程记录 8 小时内完成；48 小时内有主治医师查房；抢救记录 6 小时内完成；手术记录 24 小时内完成。 2.22.2 首次病程记录项目齐全，诊断、治疗规范。 2.32.3 医嘱取消符合规范。 2.42.4 各项告知书完成情况和完成的时限性：各项告知书项目书写齐全、规范，在规定的时间内完成相应的告知、签名等。 2.52.5 疑难病例：疑难病例有讨论结果，明确诊断的途径措施和方法，症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义。 2.62.6 危重病例：有告病危病重医嘱、告病危期间至少每天有病程记录，出现病情变化时随时有记录、告病危 3 天内每天有
13、上级医师查房记录（有解决主要矛盾的途径、措施和方法） 。 2.72.7 手术病例：术前小结与术前讨论记录、术前谈话签字记录（包括手术替代方案） 、术前术者查看病人记录、术前术后麻醉访视记录、 手术记录、手术安全核查记录、术后连续 3 天病程记录、改变手术方式重新告知与签字记录。 2.82.8 输血病例：输血知情同意书告知签字，输血申请化验单等项目填写规范，病程记录中提及输血指征、输血不良反应。 2.92.9 病程记录：体现会诊意见及执行情况，对病情有变化的、检查项目有异常的要有分析、判断、处理及结果，告知家属的重要内容，治疗方案更改记录，外院的医疗文件、影像资料或病理资料等如作为诊断和治疗依据
14、，应请本院专业科室医师会诊，写出书面会诊意见。 3.3.终末病历（出院病历）监控重点 3.13.1 一般病例：三级查房情况、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中应注意的问题。 3.23.2 疑难病例： 提及症状、 体征、 实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，提及明确诊断的途径、措施和方法，入院一周诊断未明的病例组织全院讨论且讨论记录符合规范。 3.33.3 手术病例 63.3.13.3.1 手术知情同意告知书：术前诊断，拟施及实施手术名称，术中术后并发症，手术风险预测，手术替代方案，术中术式、术野改变书面告知且医患双方签名。 3.3.23.3.2 术前讨论：手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出
