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1、陈小平陈小平 2015年年7月月14日日 国家卫生计生委个体化医学检测培训基地培训国家卫生计生委个体化医学检测培训基地培训 药物代谢酶和药物作用靶点药物代谢酶和药物作用靶点 基因检测技术指南基因检测技术指南 药物治疗是疾病治疗的根本手段药物治疗是疾病治疗的根本手段 重大疾病（恶性肿瘤、心脑血管疾病等）严重威 胁人类健康，药物治疗仍是根本的治疗手段； 绝大多数药物在约1/3 的患者中不能取得满意疗 效，药物引起的安全性问题备受关注。 背景背景 不同药物治疗有效率存在差异不同药物治疗有效率存在差异 Data from Felix W. Frueh, Office of Clinical Pharm
2、acology CDER/FDA, 32nd Interna tional Meeting Louisville, KY May 22, 2006 用药安全是临床用药和新药研发的核心用药安全是临床用药和新药研发的核心 各国因严重药物不良反应引起住院及致死情况各国因严重药物不良反应引起住院及致死情况 美国 德国 中国 就诊 220万 50万 - 死亡 10万以上 2.5万 19.2万 我国聋哑儿童100多万， 约50%为药物致聋。 有40余种药物因严重药害事件被美国FDA召回 遗传因素影响药物反应性的机制及环节遗传因素影响药物反应性的机制及环节 药物代谢动力学药物代谢动力学 药物效应动力学机制药
3、物效应动力学机制 强代谢者和弱代谢者间强代谢者和弱代谢者间 药物毒性和效应差异药物毒性和效应差异 药物摄入药物摄入 药物靶点药物靶点疾病通疾病通 路路代偿机制基因代偿机制基因 药物转运体药物转运体 药物代谢酶药物代谢酶 药物效应和毒性差异药物效应和毒性差异 免疫免疫遗传机制遗传机制 药物不良反应药物不良反应 Delaney JT, Clin Pharmacol Ther 2012 *1/*1 *1/*2+*2/*2 Mega JL, et al. N Engl J Med 2009 Stent thrombosis (%) Event free survival (%) CYP2C19基因型影
4、响冠心病患者基因型影响冠心病患者PCI术后氯吡格雷术后氯吡格雷治疗期间支架内血栓及心血管事件发生风险治疗期间支架内血栓及心血管事件发生风险 SLCO1B1*5 多态性增加辛伐他汀所致肌病的发生风险多态性增加辛伐他汀所致肌病的发生风险 Link E, et al. N Engl J Med 2008; Voora D, et al. J Am Coll Cardiol 2009 SLCO1B1*5 多态性与西立伐他汀的摄取多态性与西立伐他汀的摄取 西立伐他汀西立伐他汀 Tamraz B., et al. Pharmacogenet Genomics 2013 Marciante KD., et
5、al. Pharmacogenet Genomics 2013 HLA-B*5801与别嘌呤醇所致严重皮肤不良反应与别嘌呤醇所致严重皮肤不良反应 CYP2D6基因型影响可待因的不良反应发生基因型影响可待因的不良反应发生 男，男，62岁，因肺炎住院岁，因肺炎住院 常规剂量的可待因镇咳常规剂量的可待因镇咳 治疗期间昏迷（中枢神经系统受抑制）治疗期间昏迷（中枢神经系统受抑制） 血浆吗啡的浓度是预期的血浆吗啡的浓度是预期的20倍倍 基因检测结果：基因检测结果：CYP2D6超强代谢者超强代谢者 可待因可待因 CYP2D6 去甲基可待因去甲基可待因 吗啡吗啡 TPMT与与6-MP代谢代谢 6-MP TGN
6、 无毒代谢产物无毒代谢产物 HGPRT DNA TPMT 解毒通路解毒通路 TIMP NNNNHSH代谢酶代谢酶 无毒代谢产物无毒代谢产物 白血病发病率：2.76/10万 每年新诊断病例4万例， 其中50%为儿童。 细胞毒性细胞毒性 代谢产物代谢产物 个体化用药可降低个体化用药可降低6-MP不良反应的发生风险不良反应的发生风险 0 10 20 30 0 500 5000 不良反应风险不良反应风险 Cellular TGN 常规剂量常规剂量 0 10 20 30 0 2 4 6 8 10 *2, *3A, *3C *1 TPMT Activity 常常规剂规剂量量 0 10 20 30 0 50
7、0 5000 Cellular TGN 6-10% 65% 基因型导向的个体化用药剂量基因型导向的个体化用药剂量 基因基因 检测检测 调整用药剂量弥补调整用药剂量弥补CYP2C19*2多态对氯吡格雷多态对氯吡格雷 活性代谢产物生成及抗血小板效应的影响活性代谢产物生成及抗血小板效应的影响 Collet JP, et al. JACC Cardiovasc Interv 2011 床旁床旁CYP2C19基因检测与氯吡格雷个体化用药基因检测与氯吡格雷个体化用药 Robert JD, et al. Lancet 2012;379:1705-11 Overall cohort CYP2C19 wildt
8、ype Carriers of CYP2C19*2 基因导向的华法林个体化用药缩短达稳态剂量的时间基因导向的华法林个体化用药缩短达稳态剂量的时间 Pirmohamed M. et al. N Engl J Med 2013 FDA建议药品标签中增加药物基因组信息的药物建议药品标签中增加药物基因组信息的药物 药物基因组生物标记药物基因组生物标记 代表药物代表药物 药物类别药物类别 UGT1A1变异 伊立替康（结直肠癌） 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 KRAS突变 西妥昔单抗（结直肠癌） BRAF突变 维罗非尼（黑色素瘤） HER2基因扩增 赫赛汀（乳腺癌） EML4-ALK融合基因 克唑替尼（小细胞肺癌
9、） CYP2C19变异 伏立康唑（抗真菌） 抗感染药物抗感染药物 HLA-B*5701 阿巴卡韦（抗病毒） NAT变异 异烟肼（抗细菌） IFNL3变异 PEG-IFN alpha、病毒唑 HLA-B*1502 卡马西平（抗癫痫） 精神类疾病用药精神类疾病用药 尿素循环障碍 (UCD) 丙戊酸（抗癫痫） CYP2D6 变异 托莫西汀（多动症） CYP2D6变异 氟西汀（抗抑郁） CYP2C19 变异 氯吡格雷（抗血小板） 循环、内分泌、循环、内分泌、 血液等系统疾病用药血液等系统疾病用药 CYP2D6和ADR1多态性 美多洛尔（抗高血压） CYP2C9*3多态性 磺脲类降糖药（降血糖） TPM
10、T变异 硫唑嘌呤、咪唑硫嘌呤（抗排斥） CFDA已获批的个体化用药分子诊断试剂已获批的个体化用药分子诊断试剂 基因名称基因名称 检测原理检测原理 相关药物相关药物 CYP2C19 基因芯片法、荧光PCR法 氯吡格雷、卡立普多、奥美拉唑、普 拉格雷、泮托拉唑 CYP2C9 基因芯片法 塞来昔布、华法林、氟比洛芬、氯沙 坦 CYP2D6 基因芯片法 可待因、匹莫齐特、阿立哌唑、氟西 汀、伊潘立酮、普萘洛尔、他莫昔芬 UGT1A1 PCR毛细管电泳法 伊立替康、尼罗替尼、茚达特罗 ALDH2 基因芯片法 硝酸甘油 VKORC1多态性 基因芯片法 华法林 TOP2A基因异常 FISH 恩环类化疗药物
11、EML4-ALK 荧光PCR法 克唑替尼 EGFR突变 荧光PCR、ARMS-PCR、 流式荧光杂交法 吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 K-RAS突变 荧光PCR法、基因芯片法、 PCR-HRM 特罗凯 、厄洛替尼、西妥昔单抗、 帕尼单抗 HER2基因扩增 FISH 赫赛汀 EGFR基因扩增 FISH 吉非替尼、厄洛替尼 药物代谢酶和药物作用靶点药物代谢酶和药物作用靶点 基因检测技术指南基因检测技术指南 1.1.适用范围适用范围 2.2.概述概述 3.3.标准术语标准术语 4.4.分析前质量保证分析前质量保证 5.5.分析中质量保证分析中质量保证 6.6.分析后质量保证分析后质量保证 7.7.质
12、量保证质量保证 8.8.制度制度 开展个体化医学分子检测的医疗机构临开展个体化医学分子检测的医疗机构临 床检验实验室床检验实验室 药物代谢酶和药物靶点基因检测药物代谢酶和药物靶点基因检测 适用范围适用范围 不包括影响药物反应性的微生物基因组变异不包括影响药物反应性的微生物基因组变异 肿瘤靶向治疗药物个体化医学检测指南参考肿瘤靶向治疗药物个体化医学检测指南参考 个体化医学检测指南个体化医学检测指南 相关内容相关内容 特别说明特别说明 分析前质量保证分析前质量保证 采样前采样前 准备准备 标本标本 采集采集 标本运输标本运输 与保存与保存 标本接收标本接收 与保存与保存 项目的确定与申请项目的确定
13、与申请 根据临床需求合理选择项目根据临床需求合理选择项目 提供患者足够信息的申请单提供患者足够信息的申请单 患者的正确识别及知情同意患者的正确识别及知情同意 送检单的填写与送检项目的复核送检单的填写与送检项目的复核 临床信息采集表：检测项目、标本编号、受检临床信息采集表：检测项目、标本编号、受检 者姓名、性别、出生日期、民族、采样日期、者姓名、性别、出生日期、民族、采样日期、 标本类型、相关的临床资料、采样单位及科室标本类型、相关的临床资料、采样单位及科室 名称、送检医师姓名。名称、送检医师姓名。 1. 采样前的准备采样前的准备 全血：全血：用于测定基因组多态性，最常用最常用； 组织：组织：新
14、鲜组织、冰冻组织、石蜡包埋组织、 穿刺标本，用于检测体细胞突变、基因扩增、 融合基因、甲基化、mRNA表达水平； 口腔拭子：口腔拭子：基因组多态性； 骨髓：骨髓：血液肿瘤； 胸腹水胸腹水：肺癌、结肠癌。 2. 标本的采集标本的采集 标本采集要求标本采集要求 全血和骨髓标本：全血和骨髓标本：EDTA或枸橼酸盐抗 凝，静脉血23 mL，RNA检测需加 RNA稳定剂；干血斑于无菌滤纸上滴加 50 L全血，自然干燥4h以上；采血管 标注标本信息，一次性使用； 肿瘤组织标本：肿瘤组织标本：大小取决于组织类型， 10 mg（米粒大小）10 g DNA或 RNA；坏死组织比例50%。 穿刺针规格与实体肿瘤穿
15、刺细胞数穿刺针规格与实体肿瘤穿刺细胞数 21G细针：细针：100个细胞 19G细针：细针： 150个细胞 支气管活检支气管活检：300个细胞 CT介导的细针穿刺：介导的细针穿刺：500个细胞 可用于DNA和RNA检测； 清水漱口，口腔拭子采集； 至少采集3根棉签，干净滤纸阴干； 置于干净封口塑料袋内封闭，放入纸质信封， 做好详细标记； RNA分析：细胞保存于RNA稳定剂中。 口腔脱落细胞采集口腔脱落细胞采集 3. 标本的运输与保存标本的运输与保存 明确样本收集、处理过程的条件要求； 防止管盖脱落、破碎、核酸降解的措施； 尽量短的时间内送达实验室； 选择可靠的快递公司； 交接需有签收记录。 标本
16、类型与运输保存条件要求标本类型与运输保存条件要求 标本类型标本类型 DNA检测检测 mRNA检测检测 全血标本 室温放置24h，或2-8C储存72h， 加干冰或冰袋运输。 迅速冻存，或4h内提取 RNA；干冰运输。 干血斑 干燥的塑料袋或容器中保存，常温 运输，玻璃纸或纸质盖玻片隔开。 骨髓穿刺 标本 2-8C短时间放置，72h内提取 DNA，去RBC -20C可冻存数月。 迅速冻存，或14h内提 取RNA；干冰运输。 组织标本 新鲜组织低温运输；甲醛固定标本 和石蜡包埋组织切片常温运输。 干冰运输，提取RNA前 避免解冻。 口腔脱落 细胞 常温可保存1周，可常温运输。 4. 标本的接收与保存标本的接收与保存 专人接收：仔细检查、验收； 验收内容：申请单的项目、标识、医师签字；姓 名、科别、门诊或住院号是否与标本标签一致
