《小儿病史采集与体格检查-讲义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿病史采集与体格检查-讲义（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、小儿病史采集与体格检查小儿病史采集与体格检查一、儿科病史采集（一）问诊的方法（一）问诊的方法一般由主诉开始，采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。注意时间顺序，按照主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序询问。问诊时态度诚恳友善，耐心与患儿交谈，细心听取患儿家长和看护人的陈述，避免重复提问，注意系统性、目的性和必要性，注意及时核实患儿或家长陈述中不确切或有疑问的情况，同时要注意保护患儿及家庭隐私。在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合、归纳患儿及家长所陈述的症状间的内在联系，分清主次、去伪存真，然后加以归纳、整理，按规范格式写成病史。（二）问诊的内容（二）问诊的内容1一般项目姓名、性
2、别、年龄（出生日期，时间） 、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的） 、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等。记录年龄时应填写实足年龄，3 天内写几小时，1 个月内写几天，1 岁内写几月，1 岁以上写几岁零几月。2主诉（1）患儿最主要的感受或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话概括，一般不超过 20 个字。（2）原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。3现病史是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前） 。（1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因
3、及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等；诱因：气候、环境、饮食。注意诱因应与疾病相关，如不洁饮食史与急性胃肠炎。（2） 主要症状的特点及其演变情况： 要仔细询问并准确具体描述每一个症状的发生发展及其变化，按时间顺序记录。如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素，阵发性还是持续性，是否有新症状出现。（3）伴随症状：主要症状以外的症状（如发热，是否伴惊厥、呕吐、头痛或咳嗽等） 。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。（4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状，按各个系统从上到下询问并描述。呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、低热、盗汗、肺炎
4、史等；心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等；消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等；泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等；血液系统：头昏、乏力、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等；内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小、匀称矮小等；关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等；神经系统：抽搐、烦躁、昏迷、瘫痪、精神异常等。（5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等） 。（6）患病以来的一般情况（精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况） 。（7）与本
5、病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。4既往史患儿既往的健康状况和疾病史，传染病史，外伤、手术、意外事故和预防接种史，过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏源，发生时间和症状。输血及血制品史，是否长期应用药物。询问和记录顺序一般按年、月、日、时的先后排列。5个人史（1）母孕史：母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况（母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过 X 线或同位素检查或治疗） 。（2）出生史：包括第几胎、第几产，分娩是否足月，分娩方式（顺产、助产、剖宫产） ，出生时状况，Apgar
6、 评分，出生体重。（3）喂养史：母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况， 包括食品种类、 餐次、 食量及有无偏食零食等不良习惯。（4）生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问，如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。（5）预防接种史：是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎等疫苗。6家族史（1）父母的年龄、健康情
7、况（必要时包括祖父母、外祖父母） 、职业、是否近亲婚配等。（2）兄弟、姐妹的年龄和健康情况。（3）有无传染病。（4）家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。（5）肿瘤病史，家庭居住条件、环境等。（三）问诊的注意事项（三）问诊的注意事项1对危重患儿，在做扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救，详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。2注意态度认真，语气和蔼耐心，问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给患儿或家长留有足够的思考、回忆时间，必要时予以适当的重复等，不要使用医学术语等。3对已采取
8、的病史应随时予以补充或更正，注意病史的可靠性。二、体格检查检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。（一）注意事项（一）注意事项1与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。2增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。3检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及
9、所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉。4对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。5对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。6防止交叉感染。（二）体格检查的内容（二）体格检查的内容1一般测量体温、脉搏（次/分） 、呼吸（次/分） 、血压（病情需要或五岁以上者测量） 、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。2一般情况发育（好、中、差） 、营养（好、中、差） 、体位（自动、被动、强迫） 、病容（急、慢、轻、危重） 、神志（清楚、模糊、昏睡，谵妄、
10、昏迷） 、步态、表情和面容（安静、淡漠、痛苦、恐慌） 、检查是否合作。3皮肤及皮下组织色泽（红润，潮红，发绀，苍白，黄疸，色素沉着） 、水肿（部位、性质、程度） 、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度（检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距 3 厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度） ，皮下结节、溃疡、瘢痕。4浅表淋巴结浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、瘢痕。5头部及头部器官头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感） ；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小
11、（以菱形边中点假设连线记录） 、紧张度（平坦、突出、凹陷） 、头发分布及颜色光泽。6面部有无特殊面容。（1）眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动是否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。（2）耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。（3）鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。（4）口腔：气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。（5）唇：有无发绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。（6）齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿
12、、齿槽溢脓、色素沉着和出血。（7）舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。（8）咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。7颈部是否对称，有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺（大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感） 。8胸部胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟） ；呼吸运动是否对称、是否受限。9肺部（1）望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。（2）触诊：语音震颤（可利用患儿哭啼声音）的改变（增强、减弱） 、是否对称、有
13、无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。（3）叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音） 、左右两侧是否对称。（4）听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、啰音性质（干性、湿性） 、部位（满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部） 、程度（大量、中量、少量、偶闻） 、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。10心脏及血管（1）望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。（2）触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性） 。（3）叩诊：3 岁以内婴儿一般叩左心界。37 岁的小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或
14、在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线（即胸骨右缘）外多少厘米来记录。7 岁以上年长儿按成人方法检查记录。（4）听诊：心音强弱、心率、节律、 （有心律不齐时详细描述其特点）有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、 强弱、 性质、 时期、 传导与否， 摩擦音。 各瓣膜区均要仔细听诊（同内科诊断学） 。（5）血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。11腹部（1）望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹） ；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。（2）触诊：
15、腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤。（3）叩诊：有无移动性浊音。（4）听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。12脊柱四肢脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛） ；四肢有无畸形（手、脚镯、 “O”型腿、 “X”型腿、杵状指（趾） 、多指（趾） 、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。13肛门肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。14外生殖器（1）男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。（2）女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。15神经系统（1）四肢肌张力有否异常，有无瘫痪、不自主运动。（2）反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射） 、深反射（膝腱反射） 。（3）病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
