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1、临床科研设计方案临床科研设计方案临床科研设计方案临床科研设计方案研究生课程临床科研设计之研究生课程临床科研设计之张焜和南昌大学第一附属医院江西省消化疾病研究重点实验室临床科研设计的重要性临床科研设计的重要性临床科研设计的重要性临床科研设计的重要性 研究对象的复杂性 受社会、心理、生物因素的共同影响 受医院病种分布的影响 临床科研文献水平较低 缺乏对照或对照选择不合理 样本无代表性 结论依据不足 分组不随机 未采用盲法我国临床试验论文状况我国临床试验论文状况我国临床试验论文状况我国临床试验论文状况循证医学在皮肤科临床研究论文中应用状况分析循证医学在皮肤科临床研究论文中应用状况分析循证医学在皮肤科
2、临床研究论文中应用状况分析循证医学在皮肤科临床研究论文中应用状况分析 19992001年年RCT文章：文章：262 篇篇(30.18%) 研究对象有明确入选标准和排除标准：研究对象有明确入选标准和排除标准：72 篇篇(27. 48 %) 对病人流失情况有说明：对病人流失情况有说明：10篇篇(3. 82 %) ；有随访情况说明：；有随访情况说明：61 篇篇(23. 28 %) 有基线情况报道：有基线情况报道：75 篇篇(28. 63 %) 使用盲法：使用盲法：16 篇篇(6. 11 %) 有统计学处理方法：有统计学处理方法：231 篇篇(88. 18 %)；只有；只有P 值：值：15 篇篇(5.
3、 73 %)；无统计学处理方法、也无；无统计学处理方法、也无P 值：值：14 篇篇(5. 34 %) 以另一种治疗方法对照：以另一种治疗方法对照：241 篇篇(91. 98 %) ；开放对照试验：；开放对照试验：16 篇篇(6. 11 %) ；安慰剂对照：仅有；安慰剂对照：仅有5 篇篇(1. 91 %) 结论：结论：RCT 文章数量及质量尚不能达到文章数量及质量尚不能达到EBM 的要求的要求, 不能满足当前临床实践的需要不能满足当前临床实践的需要临床研究设计方案分类临床研究设计方案分类临床研究设计方案分类临床研究设计方案分类 按条件控制的程度分类按条件控制的程度分类 观察性研究（观察性研究（o
4、bservational study）：不能人为控制条件，分组自然形成，论证强度较低）：不能人为控制条件，分组自然形成，论证强度较低 试验性研究（试验性研究（clinical trial）：可人为控制条件，随机分组，论证强度高）：可人为控制条件，随机分组，论证强度高 按时间顺序分类按时间顺序分类 回顾性研究（回顾性研究（retrospective study）：调查以前发生的情况，论证强度低）：调查以前发生的情况，论证强度低 前瞻性研究（前瞻性研究（prospective study）：随访今后一段时间发生的情况，论证强度高）：随访今后一段时间发生的情况，论证强度高观察性研究的设计方案观察性研
5、究的设计方案观察性研究的设计方案观察性研究的设计方案 描述性研究描述性研究 (descriptive study) 病例报告病例报告 (case report) 病例分析病例分析 (case series) 横断面研究横断面研究 (cross-sectional study) 病例对照研究病例对照研究 (case control study) 回顾性队列研究回顾性队列研究 (retrospective cohort study) 前瞻性队列研究前瞻性队列研究 (prospective cohort study)试验性研究的设计方案试验性研究的设计方案试验性研究的设计方案试验性研究的设计方案 随
6、机对照试验（随机对照试验（randomized controlled trial） 非随机同期对照试验（非随机同期对照试验（non-randomized concurrent control study） 历史性对照试验（历史性对照试验（historical control study) 前后对照试验（前后对照试验（before-after study) 序贯试验（序贯试验（sequential trial） 交叉对照试验（交叉对照试验（cross-over design）病例报告及其特点病例报告及其特点病例报告及其特点病例报告及其特点 对10例以下病例的详尽临床报告 对罕见病进行临床研究的主
7、要或唯一形式 对人类新发生疾病或临床事件的首例报告具有重要参考价值 因高度选择而极易发生偏倚 关于治疗成功的个案报告 不能排除机遇，且常受机遇影响 为临床研究提供线索，不能论证科研假设 可遇而不可求，机遇总是向着有准备的人病例分析及其特点病例分析及其特点病例分析及其特点病例分析及其特点 对对10例以上病例进行总结报告例以上病例进行总结报告 总结临床经验的重要方法，论证强度强于总结临床经验的重要方法，论证强度强于case report 容易进行，省时、省力、省钱容易进行，省时、省力、省钱 数百例以上的大宗病例分析临床价值大数百例以上的大宗病例分析临床价值大 要求诊断标准严格明确要求诊断标准严格明
8、确 下结论要慎重，因为下结论要慎重，因为 无严格的科研设计无严格的科研设计 不作样本含量估计不作样本含量估计 没有合适的对照没有合适的对照 回顾性研究回顾性研究 有意识在日常工作积累完整的原始资料有意识在日常工作积累完整的原始资料横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究 调查疾病或临床事件的现况（在某一时间点或短时间段内对某一人群中有关疾病或临床事件），故也称现况研究 可获得阳性率、有效率、伤残率、病死率等结果 例如：三鹿奶粉致南昌市东湖区婴幼儿肾结石发生率的影响横断面研究的设计模式横断面研究的设计模式横断面研究的设计模式横断面研究的设计模式研究人群有病 有暴露无病 有暴露无病 无暴露普查或抽
9、样研究对象有病 无暴露横断面研究的特点横断面研究的特点横断面研究的特点横断面研究的特点 论证强度高于病例分析 研究设计更严密 需要计算样本大小 确定研究对象、暴露因素调查、结果分析更规范 主要用于调查患病率、评价诊断试验 同时调查事件与暴露因素，无时间因果关系，对防治、病因、预后研究只能提供线索或推论 大规模普查费力费钱病例对照研究及设计模式病例对照研究及设计模式病例对照研究及设计模式病例对照研究及设计模式 分析暴露因素与疾病（临床事件）之间因果关系 设病例组，并匹配对照组，比较两组之间的差异 例如：吸烟与肺癌发生的关系研究对象病例组对照组暴露无暴露无暴露暴露病例对照研究的特点病例对照研究的特
10、点病例对照研究的特点病例对照研究的特点 病例组和对照组自然形成，不能人为控制病例组和对照组自然形成，不能人为控制 回顾性研究，由果推因回顾性研究，由果推因 主要用于病因主要用于病因/危险因素的研究危险因素的研究 所需样本量较小，适用于少见疾病的研究，如恶性肿瘤的病因和危险因素研究所需样本量较小，适用于少见疾病的研究，如恶性肿瘤的病因和危险因素研究 适用长潜伏期疾病的研究，前瞻性研究周期太长适用长潜伏期疾病的研究，前瞻性研究周期太长 可同时调查多因素与所研究疾病的关系可同时调查多因素与所研究疾病的关系 省时、省人、省钱，容易出成果省时、省人、省钱，容易出成果 选择合理的对照组十分困难，易产生偏倚
11、选择合理的对照组十分困难，易产生偏倚 易受回忆性偏倚影响易受回忆性偏倚影响 不能计算发病率，只能计算近似的相对危险度，即优势比不能计算发病率，只能计算近似的相对危险度，即优势比 论证强度中等，不及队列和试验性研究强论证强度中等，不及队列和试验性研究强队列研究队列研究队列研究队列研究 分析暴露与疾病（临床事件）之间因果关系：把一群人依是否暴露分为暴露组与非暴露组，比较两组的疾病或临床事件的差异 前瞻性队列研究：从现在开始收集队列，随访到将来某一点下结论，结果较可靠 回顾性队列研究：对过去形成的队列，随访到现在下结论，结果不及前瞻性可靠 发病率研究（incidence study)：随访易感人群的
12、发病情况队列研究设计模式队列研究设计模式队列研究设计模式队列研究设计模式研究目标人群暴露组未暴露组研究对象发病不发病不发病发病队列研究的特点队列研究的特点队列研究的特点队列研究的特点 暴露与否系客观存在，分组不受主观影响 病例与对照在随访期内自然形成，处置可标准化 由因找果，不易有回忆性偏倚 能直接计算两组的发病率、死亡率和相对危险度 可调查一个暴露因素与多个结局的关系 适用于病因/危险因素研究、预后/预后因素研究、远期疗效考核 样本量大，不适用少见病的研究 投入大，费时，主要用于解决关键的临床问题 容易发生失访性偏倚，失访率10%就可影响结果 很难判定结局只与暴露因素有关随机对照试验随机对照
13、试验随机对照试验随机对照试验 随机对照试验（randomized control trials, RCT）：采用随机化分配试验组和对照组，给予干预，随访结果，进行组间比较 单肓：研究对象被肓 双肓：实施干预措施的医师和研究对象均被肓 开放：病人、医师、研究者都知道病人接受的研究内容 随机对照双肓试验是最佳标准的临床试验随机对照试验的设计模式随机对照试验的设计模式随机对照试验的设计模式随机对照试验的设计模式研究对象试验组对照组合格对象随机分配试验措施对照措施有效无效无效有效治疗胃食管反流病与哮喘治疗胃食管反流病与哮喘治疗胃食管反流病与哮喘治疗胃食管反流病与哮喘 哮喘患者共107 例,入选后先作动
14、态食管pH监测, 发现有胃食管反流者,再随机分组分别接受奥美拉唑40 mg ,每日1 次治疗,或接受安慰剂作为对照。用药8 周为一疗程。 经两周的洗脱期后,两组再交叉互换,用另一种方法治疗。 于治疗前和治疗后作肺量计检测,并记录每日的呼气峰值流速、拟交感药使用情况以及肺和胃部的症状变化情况。Chest,1999,116 (5) 12571264交叉试验交叉试验交叉试验交叉试验 交叉试验（cross-over design, COD）：采用随机化分组，分两个阶段交叉作为试验组和对照组，给予干预，随访结果 既有组间对照，又有自身对照交叉试验的设计模式交叉试验的设计模式交叉试验的设计模式交叉试验的设
15、计模式研究对象合格对象随机分配对照组试验组有效无效无效有效试验措施对照措施试验组对照组有效无效无效有效对照措施试验措施第一阶段第二阶段洗脱期曲唑酮治疗强迫症的疗效曲唑酮治疗强迫症的疗效曲唑酮治疗强迫症的疗效曲唑酮治疗强迫症的疗效 未接受其它抗抑郁剂治疗的患者直接纳入试验，否则给予为期未接受其它抗抑郁剂治疗的患者直接纳入试验，否则给予为期1周的药物清洗期后再纳入试验；周的药物清洗期后再纳入试验； 所服药物为国产曲唑酮所服药物为国产曲唑酮(50mg/ 粒粒) 和安慰剂和安慰剂(淀粉淀粉) ，后者形态、大小、颜色与曲唑酮完全相同的胶囊内，并分别标以，后者形态、大小、颜色与曲唑酮完全相同的胶囊内，并分
16、别标以A 和和B 两种盲法代号，分期给药；两种盲法代号，分期给药； 第期：随机服第期：随机服A 或或B 药药10 周周 第期：停用第期：停用A 或或B药药4 周周 第期：第期服第期：第期服A 药者换服药者换服B 药药,服服B 药者换服药者换服A 药药 在每期试验结束时，由两位专科医师在每期试验结束时，由两位专科医师(一致性检验一致性检验Kappa = 0. 87) 采用采用Marks 恐怖强迫量表恐怖强迫量表(MSCOPR)进行评定。进行评定。四川精神卫生四川精神卫生, 2001,14 (1):49-50自身前后对照试验自身前后对照试验自身前后对照试验自身前后对照试验 自身前后对照（before-af
