作业场所职业病危害申报表[1]

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1、1作业场所职业病危害申报表作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局国家安全生产监督管理总局 国家煤矿安全监察局国家煤矿安全监察局制订制订申报登记号： 年度第 号申报日期： 年 月 日2申报承诺书申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年 月 日3一、申报单位基本情况一、申报单位基本情况单位名称建厂（矿）时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编

2、码法定代表人联系电话注册类型职业卫生管理机构行业分类职业卫生负责人联系电话年末职工人数填报类别第一次申报变更申报生产工人数变更原因接触职业病危 害因素人数申报人联系电话接触职业病危害 因素女工人数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量 单位名称年产量单位注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y） 、吨/年（t/y）或立方米 /年（m3/y） ； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。4主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）主要工艺流程简图（注明

3、主要职业病危害因素存在环节）5三、作业场所职业病危害因素汇总表三、作业场所职业病危害因素汇总表接触人数工程防护设施个体防护用品序 号职业病危害因 素名称（代码）作业场所 名称职业病危害 因素来源设备 状态操作 方式是否 隔离总人数女工数作业场所 浓（强）度有（名称）无有（名称）无12345678910填表部门填表人审核人填表日期 年 月 日职业病危害因素检测机构检测日期 年 月 日6四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表接触职业病危害人数 序号职业病危害因素 总人数女工数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数123456789合 计7填表部门填

4、表人填表日期培训机构培训日期体检机构体检日期8附件 2： 作业场所职业病危害调查补充表单 位 名 称申 报 登 记 号法 人 代 表联 系 电 话农 民 工 人 数职 业 健 康 监 护 情 况职 业 病 发 病 情 况上 岗 前 体 检在岗期间体检离 岗 时 体 检06 年 新 增累 计 发 病疑 似安 全 生 产 事 故 死 亡 人 数职业卫生管理人员联系电话填表人9作业场所职业病危害申报表作业场所职业病危害申报表填报说明填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。申报登记号由安全生产监督管理部门填写。 一、基本情况一、基本情况【法定代表人法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组

5、织等用人单位，填写单位负责人。【企业注册类型企业注册类型】参照下表 1 给出的 10 种企业注册类型代码填写。表表 1 企业注册类型代码表企业注册类型代码表 代码企业注册类型代码企业注册类型 110国有企业160股份有限公司 120集体企业170私营企业 130股份合作企业190其他企业 140联营企业200港、澳、台商投资企业 150有限责任公司300外商投资企业【行业分类行业分类】按 GB/T47542002国民经济行业分类和代码填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。【变更原因变更原因】用于变更申报登记用，参照下表 2

6、中所列的变更原因，填写相应的代码。表表 2 变更原因代码表变更原因代码表 代码申报变更原因 1采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 2采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 3采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 4改建、扩建、技术改造、技术引进项目 5用人单位名称改变 6法定代表人改变 7年度申报数据改变 8其它原因（此栏请具体说明） 二、生产基本情况二、生产基本情况【主要生产工艺流程主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。 三、职业病危害因素汇总表三、职业病危

7、害因素汇总表【职业病危害因素名称职业病危害因素名称】按照下表 5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过 12 个可加页续填。10表表 4 职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素分类表代码检索表 职业病危害因素代码范围 生产性粉尘FC1FC14 金属及其化合物HX1HX16 类金属及其化合物HX17HX21 刺激性气体HX22HX30 窒息性气体HX31HX35 酸、碱HX36HX40 有机溶剂HX41HX53 苯的氨基硝基化合物HX54HX65 酚、醇、醚类化合物HX66HX73 多环

8、芳烃类化合物HX74HX82 油类、合成树脂HX83HX93 农药及药物HX94HX103化学 毒物其他HX104HX112 物理性因素WL1WL9 生物性因素SW1SW5表表 5 职业病危害因素分类表职业病危害因素分类表 代码代码粉尘粉尘HX7钡及其化合物 FC1矽尘HX8钒及其化合物 FC2煤尘（游离 SiO2含量10%）HX9铀及其化合物 FC3石墨尘HX10铬及其化合物 FC4炭黑尘HX11镍及其化物（不含羰基镍） FC5石棉尘HX12四乙基铅 FC6滑石尘HX13羰基镍 FC7水泥尘（游离 SiO2含量10%）HX14氧化锌 FC8云母尘HX15有机锡 FC9陶瓷尘HX16磷及其化合

9、物(磷化氢、磷化 锌、磷化铝除外) FC10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX17磷化锌FC11电焊烟尘HX18磷化铝 FC12铸造粉尘HX19氰化钠、氰化钾 FC13棉尘HX20砷及其化合物（不含砷化氢）FC14其他粉尘HX21氟及其化合物(不含氟化氢) 代码代码化学毒物化学毒物HX22甲醛 HX1铅及其化合物（不含四乙基铅）HX23氮氧化合物 HX2汞及其化合物HX24碳酰氯（光气） HX3锰及其化合物HX25二氧化硫 HX4镉及其化合物HX26氨气 11HX5铍及其化合物HX27氯气 HX6铊及其可溶性化合物HX28硫酸二甲酯HX29甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)HX72醚类化合物

10、 HX30一甲胺HX73氯甲醚 HX31硫化氢 HX74多氯联苯 HX32磷化氢（膦）HX75氯化萘 HX33一氧化碳HX76多氯萘 HX34砷化三氢（胂）HX77醌 HX35氰化氢HX78蒽醌 HX36氟化氢HX79吖啶 HX37硫酸HX80菲 HX38硝酸HX81荧光素 HX39盐酸HX82荧光增白剂 HX40氢氧化钠HX83油彩 HX41苯 HX84柴油 HX42甲苯HX85煤油 HX43二甲苯HX86蒽油 HX44正己烷HX87木酚油 HX45汽油HX88松节油 HX46二硫化碳HX89润滑油 HX47二氯乙烷HX90焦油 HX48三氯甲烷（氯仿）HX91环氧树脂 HX49氯乙烯HX9

11、2尿醛树脂 HX50氯丙烯HX93酚醛树脂 HX51三氯乙烯HX94有机磷类农药 HX52氯丁二烯HX95氨基甲酸酯类农药 HX53四氯化碳HX96拟除虫菊酯类农药 HX54苯胺 HX97杀虫脒 HX55N-甲基苯胺HX98溴甲烷 HX56N-异丙基苯胺HX99六氯苯 HX57对硝基苯胺HX100氯丙嗪 HX58对硝基氯苯/二硝基氯苯HX101氯噻嗪 HX59二苯胺HX102酚噻嗪 HX60二甲基苯胺HX103异丙嗪 HX61联苯胺HX104聚氯乙烯 HX62硝基苯 HX105丙烯酰胺 HX63二硝基苯(全部异构体)HX106丙烯腈 HX64二硝基甲苯HX107肼类化合物（含肼） HX65三硝

12、基甲苯HX108二甲基甲酰胺 HX66苯酚HX109沥青 HX67对苯二酚HX110焦炉逸散物 HX68多氯酚（含五氯酚）HX111肥皂添加剂12HX69硫氯酚HX112合成清洁剂 HX70甲醇代码代码物理因素物理因素 HX71乙醇WL1高温WL2噪声WL9电离辐射（、 射线 等, 包括放射性物质可能产生的 各种射线） WL3局部振动代码代码生物性因素生物性因素 WL4高气压SW1炭疽 WL5低气压SW2森林脑炎病毒 WL6高湿SW3布鲁式杆菌 WL7紫外线SW4嗜热性放线菌 WL8激光SW5寄生虫类：螨、羌、蚤【职业病危害来源职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【设备状

13、态，操作方式设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表 6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。表表 6 作业场所职业病危害接触状况代码表作业场所职业病危害接触状况代码表 接触方式代码类别 11全密闭 12半密闭设备状态 13敞开式 14自动化 15机械化操作方式16手工操作 17隔离操作 18非隔离操作是否隔离 19其它【作业场所职业病危害浓（强）度作业场所职业病危害浓（强）度】 填写近 1 年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害

14、因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为 dB，粉尘和化学物质为 mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度） 、STEL（短时间接触容许浓度）或 TWA（时间加权平均容许浓度） 。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。【职业病危害防护设施职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。【个体防护用品个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表13该表填写近 1 年内接触职业病危害因素的劳

15、动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。作业场所职业病危害申报回执作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号单位： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式：安全生产监督管理部门 驻地煤矿安全监察机构（专用印章）经办人：年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。作业场所职业病危害申报回执作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号单位： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式：14安全生产监督管理部门 驻地煤矿安全监察机构（专用印章）经办人：年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。贵州省职业卫生技术服务机构贵州省职业卫生技术服务机构 职业健康检查机构和职业病诊断机构职业健康检查机构和职业病诊断机构 资质认证审查结果公告资质认证审查结果公告 （第一批） 根据中