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1、原创性声明l I I I1 11 1 11 11 1 1 11 11 11 1l Y 2 3 1 4 6 17本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：日期：年月日学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑卅I 大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅
2、和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者：日期：年月日摘要摘要目的在我国现有的患者满意研究基础上，引入“患者体验“ 概念，将患者体验与患者满意进行有效衔接，从“过程到结果“ 全方位对医疗服务质量进行评价；从“患者最为关心的方面“ 入手，设计能全面反映住院患者就医全过程感受与体验的“住院患者体验量表“ ；对量表进行项目分析、条目筛选和信效度评价，使之具有较好的可靠
3、性与有效性，以便在我国医院管理实际中推广使用。方法在文献查阅和量表汇总的基础上，结合患者意见、专题小组讨论、头脑风暴和专家咨询等方法设计住院患者体验预测量表；以该量表为调查工具采用随机整群的抽样方式于2 0 1 2 年4 月调查了河南省某公立医院的4 0 0 名住院患者，经项目分析和条目筛选后形成住院患者体验正式量表：以正式量表为调查工具采用同样的抽样方式于2 0 1 2 年7 月调查了该医院的7 1 0 名住院患者，进行量表的信效度评价。用E p i d a t a 3 1 建立数据库并进行数据录入，采用S P S S l 3 0 和M O S 7 ，0 进行统计分析。结果1 专家咨询：专家
4、权威系数的平均值为( O 9 1 士0 0 8 ) ：对条目重要性和可行性的意见协调系数，两次专家咨询分别为0 3 5 3 8 、0 3 8 3 6 与0 4 8 7 2 、0 5 5 4 2 ，协调系数的卡方检验均具有统计学意义( P ( ，。f ) 式中：矽：协调系数；聊：专家总人数：，z ：指标数量；R ，：第，个指标的等级和；R ：全部指标评价等级的算术平均值；t i ：在某组中的相同等级数。协调系数形在0 1 之间，越接近于1 表示专家意见协调程度越高。对象与方法当m 和胛较小时，可查K e n d a l l 协调系数形值表，判断结论。如果m 、, 值超出K e n d a l l
5、 协调系数肜值表，则采用大样本近似法计算卡方值；K e n d a l l 认为当观察指标数大于7 时，卡方值计算公式可以根据W 值进行简化计算 2 6 1 。震= 朋伽一矽形( 2 3 )如果磊 z 2 ，则P 弼0 5 ，认为专家咨询的协调系数经检验后具有显著性，表明所有专家之间的协调性程度较好；相反地，如果幺 0 0 5 ，表明专家之间协调程度较差，其评价结果的可信度不高。2 4 2 变异系数C V从敏感性的角度对条目进行筛选，变异系数是变异的大小相对于其平均水平的百分比，变异系数越大，说明这相对于平均水平而言，变异程度越大，条目就越敏感；本研究将C V 1 5 作为条目保留的标准。2
6、4 3 决断值C R也称临界比值比，根据测验总分将两端各占2 7 的分别命名为高分组和低分组【2 7 1 ，再采用，检验求高、低组在每个条目的平均数差异的显著性，删除差异没有统计学意义的条目；但通常以C R 7 3 作为条目保留的标准【2 8 】。2 4 。4 条目删除后的C r o n b a c h 0 t 系数条目删除后的C r o n b a c h a 系数是从内部一致性的角度对条目进行筛选；通过观察删除某条目前后量表的C r o n b a c h a 系数的变化来对条目与量表的一致性进行判断；如果某条目删除后，量表的C r o n b a c h 0 【系数增大，说明该条目与整个
7、量表的同质性不强，条目的存在有降低量表内部一致性的作用，应该考虑删除【2 9 1 。2 4 5 相关系数主要包括条目与总分的相关、维度与维度的相关和维度与总分的相关；一般要求条目与总分的相关系数大于等于O 3 ；维度与维度的相关系数小于该维度的C r o n b a c h 0 c 系数，维度与总分的相关系数大于它们与其它维度的相关系数，维度与总分的相关系数小于总量表的C r o n b a c h 0 【系数。6对象与方法2 4 6 信度指标在李克特态度量表法中一般选择内部一致性信度。本研究主要采用C r o n b a c h a 系数和分半信度；分半信度采用的是奇偶分半的方法进行计算。2
8、 4 7 探索性因子分析指标2 4 7 1 共同性与因素负荷量共同性为各条目在共同因素的负荷量的平方加总，反映的是共同因素对各条目的解释变异量；因素负荷量：即量表所要测得的共同因素能有效解释量表个别条目的变异，每个条目在共同因素上应具有某种程度的因素负荷量；本研究以共同性、因素负荷量分别小于O 2 和0 4 5 作为条目删除的标准。2 4 7 2 因子载荷从代表性角度筛选条目，要求每个条目在其中1 个公因子上的负荷值较大( 大于等于0 4 ) ，在其它公因子的负荷值较低；条目的归属情况与量表框架结构不必精确匹配。2 4 7 3 方差贡献率经探索性因子分析后提取的公因子所能解释的量表的变异情况，
9、所有公因子的方差贡献率之和构成公因子的累积方差贡献率，社会科学领域一般建议公因子的累积方差贡献率大于等于4 0 p 0 1 。2 4 8 验证性因子分析指标( 1 ) 拟合优度的卡方检检：矿与自由度一起可较好的说明模型估计的准确性，z 2 矽是直接检验样本矩阵和估计方差矩阵之间拟合程度的重要统计指标，其理论期望值为1 ，越接近于1 ，表示模型拟合的越好，在实际研究中，矿受样本量大小的影响，样本量越大，其偏离l 越远，一般将z 2 矿接近2 作为模型拟合好的标准，在大样本时候，z 2 矽在5 左右也可接型3 1 1 。( 2 ) 拟合优度指数( G o o d n e s s o f - f i
10、 tI n d e x ，G F I ) ：G F I 值介于0 1 之间，愈接近1 表示模型拟合越好，多数学者认为G F I 0 9 0 可表示模型拟合较好【3 2 】。( 3 ) 比较拟合指数( C o m p a r a t i v eF i tI n d e x ，C F I ) ：是通过假设模型和独立7对象与方法模型进行比较而获得，其值在O 1 之间，愈接近1 说明拟合越好，一般将C F I 0 9 0 作为模型拟合好的标准 3 3 J 。( 4 ) T u c k e r - L e w i s 指数( T u c k e r - L e w i sI n d e x ，T L I
11、 ) ：也属于比较拟合指数，其判断标准同比较拟合指数C F I 。( 5 ) 近似误差均方根( R o o t M e a n S q u a r eE r r o ro f A p p r o x i m a t i o n ，R M S E A ) ：和以上拟合指标相比，R M S E A 是拟合效果的反向指标，是用来评价模型的不拟合情况，因此该指标越接近0 说明拟合效果越好，R M S E A 判断标准见下表【3 4 , 3 5 】。表2 2R M S E A 判断标准R M S E A判断依据R M S E A = 0O 0 0 5 ) 则可建议删除该条目，但多数学者认为单从显著性检验
12、有无统计学意义来考虑，不够严谨，故而通常的做法是将C Ri 3 0 作为条目的纳入标准【2 8 】；本次分析结果显示所有条目C R 值的检验均有统计学意义，但就诊指示和医生满足要求的C R 值在3 0 左右，和临界标准接近，在量表的修订过程中需要考虑。相关系数主要是从代表性和独立性来对条目进行考察，有研究建议以P e a r s o n 相关系数小于0 4 为条目的剔除标准【2 9 ，5 2 1 ，也有学者认为可以将这一标准放宽到0 3 【5 引。本次测试量表的“就诊指示“ 、“医生满足要求“ 和“护士满足要求”条目与总分的相关系数分别为O 1 8 3 ，O 1 9 4 ，0 2 5 0 ，均
13、小于0 4 ；而其他条目与总分的相关系数均大于0 4 。共同性和因素负荷量均代表着项目与整体量表的同质性，即题项与总量表心理特质的密切程度，二者统计结果数值在O 1 之间，数值越高表示题项与整体量表的同质性越高，条目的代表性也就越好。在量表的项目分析中，一般将共同性系数的标准设为0 2 ，因素负荷量的标准设为0 4 5 1 2 8 ，“5 5 】，从本次数据结果来看，“入院等待”“就诊指示“ 、“医生满足要求”和“护士满足要求“ 这4 个条目的共同性和因素负合量均未达到要求，下一步可以考虑删除该4 个条目。C r o n b a c h 仅系数法是从内部一致性的角度对条目进行筛选；本测试版量表
14、C r o n b a c h a 系数为0 9 2 6 ，而就诊指示、医生满足要求、护士满足要求条目的“删除后量表的C r o n b a c h o c 系数分别为0 9 2 9 、0 9 2 9 和0 9 2 8 ，均大于量表总体的C r o n b a c h a 系数0 9 2 6 ，因此在修正量表阶段可以考虑删除该3 个条目。3 2 条目的因子载荷分析显示，解释结果和亲切安慰条目在两个因子上具有较大的负荷值，提示该条目不具有较好的区分度；而进一步分析发现这两个条目分别隶属于疾病交流和情感支持维度，二者均是通过医生和患者的交流而发3 5讨论挥作用，其所属的条目存在一定的相关性，表现在
15、因子载荷方面会存在一定的交叉，二者是否删除须结合其他指标进行综合考虑。从公因子的方差贡献率来看，条目保留时，经过主成分因子分析，正交旋转提取特征根大于1 的因子共7个，第6 个公因子有两个条目：医生满足要求和护士满足要求，第7 个公因子只有“就诊指示”1 个条目，因子累积方差贡献率为6 2 2 4 5 。将就诊指示、医生满足要求、护士满足要求3 个条目剔除后，在进行因子分析共提取了6 个公因子，累积方差贡献率达到6 2 2 5 6 ，高于条目保留下的预测量表的方差贡献率。因此综合考虑项目分析结果和因子分析，最终选择保留解释结果、亲切安慰和入院等待条目，将就诊指示、医生满足要求、护士满足要求3
16、个条目删除，剩余的2 9个指标构成正式版本的住院患者体验量表的核心体验条目。4 2 可接受性与信度评价量表的可接受性可以通过量表的有效回收率、条目的应答率以及量表的应答时间等体现。经调查小组观察，I P E Q 在调查实施中，患者极少表现出焦虑、烦躁、不安等情绪，应答时间多在1 0 分钟左右，控制较好，数据显示出较高的有效回收率( 9 5 1 8 ) 和项目应答率( 9 9 3 ) ，说明I P E Q 的条目数以及设计方式易于患者接受，在住院患者的调查实施中具有较高的可接受性。信度是指多次测量所得结果的一致性或者稳定性，是通过估计测量误差以反映实际真实量数程度的一种指标，数据中测量误差所占的比重低则信度系数就越蒯5 6 】。本研究主要通过C r o n b a c h a 系数和分半系数来评价量表的一致性。一般而言，量表的总体C r o n b a c
