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1、综 述一过性高血压胡伟通（ 综述） ， 苏海（ 审校）南昌大学第二附属医院心内科， 江西 通信作者： 苏海， ： 一过性高血压又被称为发作性高血压（ ） ， 对于反复发作的一过性血压增高可称为阵发性高血压（ ） 。最近的 研究表明， 严重的一过性高血压与心血管事件有一定的关联， 因此一过性高血压的诊断和治疗的问题就提到日程上来了。 一过性高血压的概念 由于认识的不足， 一过性高血压没有得到应有的重视。例如欧洲的高血压指南就曾指出： 高血压对靶器官的损害主要是血压水平持续增高的过程， 而不应将“ 阵发性的高血压” 作为诊断高血压的基础， 一过性高血压常作为血压的良性波动而被忽视。虽然近年一过性高
2、血压得到重视， 然而目前尚无明确、 严格的一过性高血压的定义， 尤其是缺乏明确时间界限和诊断标准。这对临床和科研工作者来说， 仍有许多困惑。实际上血压无时不刻处在波动之中， 时高时低， 无论是一时之间、 一日之间， 还是一年之间。例如一日之中的晨峰高血压、 非杓型高血压和反杓型高血压， 体位性高血压均可纳入一过性高血压的范畴。依据现有认识和我们的理解， 一过性高血压可以分为短程、 中程和长程大类。短程一过性高血压多指一日之内的血压波动， 目前多归入日内血压变异的范畴， 日内血压变异性增加可以增加靶器官损害和心血管风险。中程一过性高血压是指一天或数天间诊室血压增高， 而在其他相当长的一段时间内血
3、压正常的情况。长程一过性高血压反映更长时间范围的血压波动， 例如一些患者温暖季节血压正常， 而寒冷季节血压增高， 但目前多纳入血压季节性变化的讨论之中。基于对一过性高血压的认识加深， 等提出了一种血压的新分类： 稳定正常血压（ 最大收缩压 ） ， 轻中度一过性高血压（ 最小收缩压 ， 最大收缩压 ） ， 严重 的一过性高血压（ 最小收缩压 ， 最大收缩 压 ） ， 稳 定 性 高 血 压 （ 最 小 收 缩 压 ） 。这种分类给我们评估一过性高血压带来了一定的参考。通常这些血压数据是基于诊室血压测定的结果， 排除了其他的一些影响因素。目前一过性高血压的定义， 主要着眼于血压的波动程度， 对导致
4、血压波动的原因没有明确的界定， 我们认为， 一过性高血压的诊断， 应当排除一些常见的、 容易导致血压明显增高的生理因素， 如运动。 一过性高血压发病因素 一过性高血压可以由多种因素引起， 如心理应激、内分泌障碍、 自主神经功能失调等。其诊断涉及相关疾病也十分广泛， 例如睡眠呼吸暂停综合征、 感染、 偏头痛、 癫痫、 中枢系统病变、 脊髓损伤、 吸毒、 服用某些药物、 压力感受器功能障碍以及体位心动过速综合征等。以上病因易察觉或一过性高血压往往不是主要症状， 下面仅介绍几种临床易忽视、 易混淆、 不明原因以阵发性高血压为主要症状的几种病理性一过性高血压诊断。 嗜铬细胞瘤（ ， ） 一旦面对以阵发
5、性高血压为主要症状的患者， 临床医生首先会想到 。 是由肾上腺髓质或者肾上腺 外 的 嗜 铬 细 胞 形 成 的 一 种 儿 茶 酚 胺 （ ， ） 内分泌肿瘤（ 肾上腺外的又叫副神经瘤） ， 其典型症状之一就是阵发性高血压。原因为嗜铬细胞阵发性分泌过量 以及其他激素导致一过性血压增高。检测血压增高时血浆中儿茶酚胺水平和相关的影像学检查有助于诊断。然而研究表明， 在所有的阵发性高血压患者中， 仅仅不到的患者被确诊为 。大量的一过性高血压存在着其他因素。 假 性 嗜 铬 细 胞 瘤 （ ）早在 年， 等调查高血压患者 例， 发现 例患者表现为一过性或者间断性血压升高， 且发作时具有心动过速、 出
6、汗、 脸红、 紧张、 颤抖等症状，类似 患者的症状， 但经过严格的排查， 否定了 的诊断。这种一过性血压增高的现象引起了学者的关注， 并被命名为“ 假性嗜铬细胞瘤” 。目前假性嗜铬细胞瘤的定义为： 具有阵发性血压上升并伴随嗜铬细胞瘤的症状， 其归类为继发性高血压。由于 描述的假性嗜铬细胞瘤与 年美中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 ， ， 国精神病学会颁布的惊恐症有许多相同之处， 于是 在假性嗜铬细胞瘤的定义中， 增加了一个前提条件： 不是因压力或惊恐发作而诱发的阵发性血压增高， 但患者可能承认有过严重的心理创伤史。最近有报道睡眠呼吸暂停综合征可表现为假性嗜铬细胞瘤的症状。 惊恐症（ ） 惊恐
7、症是指在一段特定 时间内， 有强烈害怕或不适感受从而引起的一系列症状。 年 等 对两位惊恐症患者进行动态血压监测时发现， 患者的血压可在几分钟内大幅度增加。随后于 年， 等 在 例惊恐症患者中证实了这种一过性高血压。有例患者的血压甚至由 上升至 。后来的研究证明了惊恐症能增加心脑血管病和猝死的风险， 其中血压的突然增高可能是这种风险增加的一个重要因素 。 过度通气综合征（ ） 过度通气综合征指急性焦虑引起过度通气， 血液中二氧化碳浓度过低， 引起呼吸性碱中毒等症状。 等 在观察 例患者进行过度通气 后， 血压平均上升了 。 等 观察 例患者， 分为正常人、级高血压、级高血压组， 进行了 过度通
8、气实验， 发现组的平均血压峰值都明显增高， 尽管组之间血压增幅没有明显的差别。 一过性高血压鉴别 一过性高血压的病因很多， 根据病史和相关检查，一些情况容易排除。但是嗜铬细胞瘤、 假性嗜铬细胞瘤、 惊恐症、 过度通气综合征之间的临床症状有很多相似之处， 都有心动过速、 心悸、 颤抖、 焦虑和恶心等症状， 临床鉴别见表。表 嗜铬细胞瘤、 假性嗜铬细胞瘤、 惊恐症、过度通气综合征的鉴别 指标嗜铬 细胞瘤假性嗜铬 细胞瘤惊恐症过度通气 综合征阵发性高较高较高较低轻微（ 可能血压 下降） 出汗有（ ）有（ ）有（ ） 呼吸困难无有有（ ）有 头痛有（ ）有（ ）有（ ） 感觉异常较少（ ）有（ ）有（
9、 ） 头晕较少（ ）有（ ）有（ ） 脸红无有（ ）有（ ）有 多尿无有 儿茶酚胺上升可以上升， 多无（ 发作时无水平 巴胺也上升 可能升高） 药物治疗交感神经交感神经选择性羟色阻断药 阻断药 胺再摄取抑抗抑 制剂、 三环郁药 类， 地西泮 其他治疗手术精神疗法行为认知行为疗法疗法应当指出的是： 假性嗜铬细胞瘤患者血浆去甲肾 上腺素浓度正常， 而肾上腺素水平可以增高倍以上，肾上腺受体介导的儿茶酚胺的心血管反应也显著增加 。与其他不同的是假性嗜铬细胞瘤的多巴胺水平也是上升的， 肾血流量随之增加， 从而诱发多尿的症状。惊恐症的发病与自主神经紊乱有关， 脑羟色胺水平增加， 其区别诊断要点是反复和不可
10、预期的焦虑。同时还应注意， 部分或者使用抗焦虑药物也有可能诱发一过性高血压。过度通气综合征和惊恐症均可有低二氧化碳分压表现， 过度通气综合征患者在其发作时可表现为惊恐症， 有时难以鉴别， 但单纯过度通气综合征血压增高较轻微， 血压甚至可能降低， 除此之外过度通气综合征患者头晕和感觉异常症状较为明显 。 一过性高血压的危害 人们已经认识到一过性高血压的危害。在脑卒中患者 例中， 等 进行了脑卒中危险因素的问卷调查， 发现不良情绪和体位改变能增加脑卒中的危险（ 值分别为 和 ） 。其中重要的机制就是不良情绪和体位改变能导致一过性高血压， 一过性高血压可导致血流的剪切力改变， 使得易损斑块破裂， 而
11、诱发心血管事件 。比较有说服力的资料是 的一项荟萃分析， 评价了英国短暂性脑缺血队列（ ， ） 研究和盎格鲁斯堪的纳维亚心脏结果试验降压分支（ ， ） 研究中一过性高血压的临床意义。 研究发现在 例患者中仅有 的 患 者 为 稳 定 性 高 血 压 （ 收 缩 压 持 续 ） ， 的患者表现为一过性高血压（ 有时 ， 有时 ） 。与稳定性高血压 相比， 严重的一过性高血压具有更高的脑卒中风险 （ ） 比（ ） ， ， 虽然后者平均血压更低 （ ） 比 （ ） ， 。同样 研究也显示了相同的结果， 与稳定性高血压相比， 严重的一过性高血压也具有更 高 的 脑 卒 中 风 险 （ ）比 （ ） ， 。 后 者 的 平 均 血 压 也 较 低 （ ） 比（ ） ， 。除此之外， 观察期间的最高收缩压越大， 脑卒中和心血管事件的风险就越高（ ， ） 。由于一过性高血压导致的血压波动， 患者的血压变异性普遍大于稳定性高血压， 进而增加诱发心脑血管事件。最近 等 对 岁 名公务员进行了长达 年的随访， 意在评价抑郁发作和高血压的中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 ， ， 关联。研究结果表明， 抑郁不仅与一过性高血压有关，而且反复发作
