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1、第 1 页ICUICU 目录目录ICUICU 医疗质量管理制度医疗质量管理制度-2-2ICUICU 医疗质量持续改进制度医疗质量持续改进制度-3-3ICUICU 主任岗位责任制主任岗位责任制-6-6ICUICU 医师岗位职责医师岗位职责-7-7ICUICU 值班工作制度值班工作制度-8-8ICUICU 病房管理制度病房管理制度- - - 1010ICUICU 会诊制度会诊制度-11-11ICUICU 病人实施危重程度评分制度病人实施危重程度评分制度-13-13病历书写制度病历书写制度-14-14ICUICU 医嘱制度医嘱制度-15-15ICUICU 收治与管理制度收治与管理制度-16-16重症
2、医学科收治标准重症医学科收治标准-17-17重症医学科患者转入、转出程序重症医学科患者转入、转出程序-20-20ICUICU 病人外出检查处理流程病人外出检查处理流程-22-22ICUICU 病房防止医疗事故重点措施病房防止医疗事故重点措施-23-23抗菌药物合理使用管理制度抗菌药物合理使用管理制度-24-24疑难、危重病例讨论制度改进措施疑难、危重病例讨论制度改进措施- - 2 2 5 5医患沟通制度医患沟通制度-2-2 8 8第 2 页ICUICU 医疗质量管理制度医疗质量管理制度1.严格依法从医，杜绝无证行医。2.从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。3.设立医疗质量监督
3、组，科主任负责组织科室质量监督活动。4.科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。5.严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。6.加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照医疗事故处 理条例及中华人民共和国执业医师法要求书写。7.加强疑难、危重病人的管理与治疗。8.落实、强化三级医师查房制度。9.加强用药合理性与安全性的管理。10.加强护理质量的管理。11.加强医院感染的管理。12.加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。13.加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定重大突发事件应急预案。
4、14.加强服务意识，提高患者的满意度。第 3 页ICUICU 医疗质量持续改进制度医疗质量持续改进制度1 1、质量管理、质量管理1)1)科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；2)每月召开 1 次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；3)科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；4)制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断
5、更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。2 2、医疗规范、医疗规范1)有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出 ICU 的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2)有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；3)有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；4)有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，
6、有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；第 4 页5)有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对 MRSA、MRSE、ESBL 及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。3 3、医疗安全、医疗安全1)医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；2)有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临
7、时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；3)对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；4)建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；5)建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；6)履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任
8、。4 4、病种质量控制、病种质量控制1)有医务科对 ICU 的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；2)收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；3)治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师第 5 页及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；4)检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩
9、超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；5)用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；6)处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的
10、应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。5 5、医疗核心制度、医疗核心制度1)三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。2)死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。3)疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，
11、会诊医师应为主治医师级以上人员，在 24 小时内完成。第 6 页4)晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。ICUICU 科主任岗位职责科主任岗位职责1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是 ICU 诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保 ICU 为病人提供优质、安全及合理的治疗。2.ICU 科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。3.本岗位基本要求与能力3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；3.2 在 ICU
12、 病房工作至少五年以上，具有相应 ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。3.3 在病房从事 ICU 临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用 ICU 医疗资源的情况。第 7 页ICUICU 医师岗位职责医师岗位职责1.在科主任的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3.病历书写（转科记录或住院记录）要求 24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。
