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1、第 1 页 共 6 页铁路特色多层次医疗保障体系实施效果分铁路特色多层次医疗保障体系实施效果分析与建议析与建议-基于福建省医疗保险管理中心铁路分中心参保职工医疗消费实证分析康洽福 周灵 福建省医疗保险管理中心铁路分中心【摘要摘要】目的：评价福建省医疗保险管理中心铁路分中心参保职工多层次保障体系实施效果；方法：调取我中心 2011 年度多层次医疗保障基金补助数据以及2004-2011 年度定点医院住院数据，并分析人均住院费用、现金支付率、百人门诊住院率等指标；结果：2011 年度内门诊及住院基金起付标准以上人员经铁路特色保障基金补助后个人现金支付比例分别为 13.31%、11.55%，补助后基本
2、医疗保险目录外费用占个人现金负担比重较高，2004-2011 年度医疗保障政策调整显著影响住院医疗费用；结论：铁路特色多层次保障大幅减轻参保职工医疗费用负担，但存在目录外负担保障不足、就医导向不合理、基本医疗保险统筹基金支出增长过快等问题，多层次医疗保障政策亟需修订。【关键词关键词】铁路企业；企业补充医疗保险；多层次医疗保障“看病难、看病贵”是卫生体制改革的重点和难点，铁路企业在城镇职工基本医疗保险的基础上为福建省医疗保险管理中心铁路分中心（以下简称“我中心” ）参保职工建立了多层次的铁路特色多层次医疗保障体系，大大减轻了参保职工医疗费用负担，增进了参保职工对企业的凝聚力、向心力，但也出现了小
3、病大养、基本医疗保险统筹基金支出增长过快、大病费用补助不足等问题。本文通过分析我中心参保职工多层次保障体系实施效果以及存在问题，提出铁路特色多层次医疗保障政策修订建议，以促进基本医疗保险制度健康持续发展。一、多层次医疗保障概况南昌铁路局福建省内参保职工现行医疗保障体系可分为：1、国家政策，按属地原则执行福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险政策（以下简称“基保” ） ；2、地方政策，与福建省医疗保险管理中心（以下简称“省医保” ）同步建立商业补充医疗保险（以下简称“商保” ） ；3、铁路特色医疗保障政策：一是第 2 页 共 6 页企业补充医疗保险（国家及福建省出台指导意见，企业自订补助政策，以
4、下简称“补保” ） ；二是铁路局工会“三不让”帮扶救助助医补助（铁路总工会出台指导意见，各铁路局自订补助政策） ；三是并局前原有政策的延续即驻闽铁路运输系统职工大额医疗互助基金管理办法，以下简称“大额互助” ；四是路局自订政策即南昌铁路局职工、家属大病医疗互助济金实施办法，以下与工会“三不让”帮扶救助助医补助合称“工会补助” 。工会补助由路局工会管理，其余基金由社会保险管理处管理。各基金保障对象、保障范围、保障额度不同，各有侧重点：基保以“保基本”为主，门诊与住院兼顾，补保在基保基础上进一步降低个人负担水平，侧重于退休职工住院基保内医疗费用补助；商保、大额互助以“保大病”为主，即 对超过基保封
5、顶线以上的住院及门诊特殊病种费用进行补助；工会补助则侧重于患有 26 种大病之一的在职职工医疗费用补助、26 种病以外在职职工及退休职工的住院医疗费用补助。按医保目录内累计费用计算，2011 年度多层次保障最高达 30 万元。自 2003 年 7 月福建省医疗保险管理中心铁路分中心成立以来，参保职工医疗保障政策调整主要分为两个阶段：第一阶段为 2003-2006 年，基本医疗保险统筹基金支付上限均为 5.3 万元，商保需现金垫付后经商保经办审核报销，商保、补保政策保持不变，医疗保障体系运行平稳；第二阶段为 2007-2011 年，福州铁路分局并入南昌铁路局后重新制定的补保办法（简称“新补保”
6、） 、工会补助办法、商保实时刷卡结算均于 2007 年开始实行；基保支付上限从 2007 年的 5.3 万元开始逐年递增至 2011 年的 11 万元；2011 年新补保补助方式变更为审核后年终补助。2003-2011 年期间，卫生行政部门政策无重大改变，医疗服务价格从 2005 年实行新价格但影响不大，定点医院结算方式一直延续人次定额方式，定额随基保支付上限调整而略有增加。二、多层次医疗保障体系实施效果分析、 、 2011 年度多年度多层层次医次医疗疗保障基金保障基金补补助情况助情况统计统计2011 年度医疗费用分析显示，各医疗保障基金保障水平达到设立该基金的保障目标，年度内门诊及住院基金起
7、付标准以上人员基保+商保的补助比例分别为 58.86%、72.03%，铁路特色保障基金补助比例分别为 9.12%、11.84%，补助后个人现金支付比例分别为 13.31%、11.55%；按人员类别分类统计，补助后现金支付比例由低到高依次为大病在职职工、退休职工、非大病在职职工，但现第 3 页 共 6 页金支付金额由低到高则为非大病在职职工、退休职工、大病在职职工；个人帐户对降低职工负担尤其是在职职工负担起到了重要作用；补助后基本医疗保险目录外费用占个人现金负担比重较高，住院人均目录外费用为 913.26 元（占补助后现金支出 38.76%，下同） ，其中大病在职职工目录外人均费用为 3,922
8、.47元（80.01%） ，而医疗费用累计 10 万元以上的大病在职职工人均目录外费用则为 12,110.20 元（73.69%） ，最高达 140,384.30 元（94.07%，占其年度医疗总费用 466,571.70 的 30.09%） ，是一名行肝移植术的 46 岁在职人员。详见表 1。表 1：2011 年度多层次医疗保障基金补助情况统计人员类别人均医疗 费用/元基保+ 商保 比例 /%个人 帐户 比例 /%现金 支付 比例 /%其中 补保 /%其中 大额 互助 /%其中 工会 补助 /%补助 后现 金比 例/%其中 目录 内现 金比 例/%其中 目录 外现 金比 例/%目录外 费用占
9、 补助后 现金比 例/%大病在职职工门诊17 566.39 80.495.00 14.512.440.698.962.421.001.4258.89非大病在职职工门诊4 153.08 45.83 31.18 22.995.460.020.0017.5114.143.3719.26退休职工门诊6 339.38 60.38 15.82 23.799.970.040.1713.6111.891.7212.63大病在职职工住院60 406.39 68.612.22 29.172.682.2716.108.111.626.4980.01非大病在职职工住院9 675.90 64.29 12.32 23.3
10、93.170.026.6513.558.425.1337.87退休职工=80 住院20 511.33 75.953.38 20.689.450.312.138.795.892.9032.97注：本表门诊费用仅统计补保补助以后起付标准以上人员的门诊费用（大病在职职工除外）。、 、 2004-2011 年度定点医院住院指年度定点医院住院指标统计标统计2004-2011 年度定点医院住院指标统计显示，医保政策变化将直接导致医疗费用剧烈波动，2004-2006 年现金支付比例（指就医刷卡结算时支付的现金，包含后期各类补助金额）较高但住院费用增长率不高，人均住院费用、百人门诊住院率、住院费用占总费用比例
11、均略有下降；2007 年虽然基保支付限额仍为5.3 万元，但倾向于住院补助的新补保及商保实时结算导致现金支付比例显著下降，基保、补保支出大幅增长，百人门诊住院率、住院费用占总费用比例大幅提高；2008-2010，住院医疗费用及各项基金仍快速增长，仅增幅有所降低，2006-2010 年住院医疗费用、基保+商保+大额互助、补保分别增长 5,416.86 万元（158.86%） 、4,289.14 万元（195.71%） 、504.13 万元（461.90%） 。2011 年第 4 页 共 6 页住院医疗费用及各项基金首次出现负增长，人均住院费用增幅回落，百人门诊住院率回落至 1.84，但仍远高于同
12、期福建省医疗保险管理中心的 0.80；住院医疗费用占总费用比例回落至 2006 年水平，但仍远高于同期省医保的 45.55%。详见表 2。表 2：2004-2011 年度定点医院住院指标统计年度住院费用/ 万元基金*/万 元基金占 比/%补保/万 元补保占 比/%人均住院 费用/元现金 支付率 /%百人门 诊住院 率/%住院费用 占总费用 比例/%20043 034.181 876.2361.8487.562.8912 379.3431.822.0563.10 20053 270.012 060.0463.0092.492.8311 947.4129.511.9465.09 比增/%7.779
13、.805.62-3.49 20063 409.892 191.5464.27109.143.2011 762.3127.651.8658.89 比增/%4.286.3818.01-1.55 20074 747.413 304.2869.60361.707.6214 150.2418.632.1763.21 比增/%39.2250.77231.4020.30 20086 198.874 638.1274.82426.966.8916 565.6514.582.2361.62 比增/%30.5740.3718.0417.07 20097 813.235 787.6774.08526.526.741
14、8 772.7815.572.0460.54 比增/%26.0424.7823.3213.32 20108 826.756 480.6873.42613.276.9519 597.5915.651.9960.81 比增/%12.9711.9716.484.39 20118 634.666 288.4272.83-0.0020 316.8522.721.8459.71 比增/%-2.18-2.97 -100.00 3.67 注：基金*指就医刷卡结算时基保、商保（2007 年及以后）、大额互助基金之和，补保单列；现金指就医刷卡结算时支付的现金，包含后期各类补助金额。三、讨论、 、 铁铁路特色多路特
15、色多层层次医次医疗疗保障体系部分保障措施不合理保障体系部分保障措施不合理统计显示铁路特色多层次医疗保障体系使参保职工医疗负担水平远低于国际公认的参保人员合理费用分担比例 25%1，不同部门管理的基金还存在重复补助现象，其中大病医疗互助济金以其他基金支付合计值为补助基数，使小部分退休职工补助后还略有盈余，盈余最多达 3,568.40 元。有研究称2个人负担比例过低的人群可能存在过度医疗行为，2011 年度住院医疗费用首次出现负增长，证明通过调整参保职工就医刷卡结算时现金支付比例能抑制参保职工过度医疗需求，但与同期省医保住院数据还有显著差别，提示不改变铁路特色多层次医疗保障体系过度降低医疗负担水平
16、的情况下，该方法只能治标不治本。2010 及 2011 年度基本医疗保险统筹基金与商业补充医疗保险基金当期已收不抵支， “皮之不存，毛将焉附” ，在铁路参保职工老龄化加速的趋势下，必须尽快研究调整铁路特色多层次医疗保障体系合理的综合保障水平，否则将危及基第 5 页 共 6 页本医疗保险制度健康可持续发展。、 、 铁铁路特色多路特色多层层次医次医疗疗保障体系基保外保障体系基保外负负担保障不足担保障不足铁路特色医疗保障政策均以基本医疗保险目录规定为基础，而基本医疗保险实行“低水平、广覆盖”的保基本原则，2011 年度数据分析显示，目录外费用随医疗费用增加而呈级数增加，是超过基本医疗范畴重病职工医疗负担的主要部分。笔者认为，作为基本医疗之外的铁路特色医疗保障政策必需与基本医疗保险制度有机结合，但对超过基本医疗范畴的目录外负担也应有补助措施，建议在综合平衡基本医疗保险保障后职工医疗费用实际负担水平以及所在地或其他行业医疗保障状况等因素的基础上，以“保大病”为指导原则，合理确定综合保障水平以及目录外费用补助标准，解决基本医疗以外的医疗保障问
