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xxx 水电站工程模板工序质量评定表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称 单元工程量分部工程名称 单元工程名称桩号 高程质量标准 质量评定项类 检查项目 外露表面隐蔽内面总检查点数合格点数合格率（）1、稳定性、刚度和强度 符合模板设计要求外模板 0-10mm2、结构物边线与设计边线 内模板 +10mm015mm3、结构物水平截面内部尺寸 20mm主控项目4、承重模板标高 +5mm0相邻两板面高差 2mm 5mm1、模板平整度 局部不平（用 2m 直尺检查） 5mm 10mm2、板面缝隙 2mm 2mm3、模板外观 规格符合设计要求， 表面光洁、无污染4、脱模剂 质量符合标准要求， 涂抹均匀中心线位置一般项目5、预留孔洞截面内部尺寸自检结果主控项目一般项目检查结果主控项目一般项目工序质量等级工序质量等级承建单位 承建单位质检人员 年 月 日监理单位监理工程师年 月 日注：本表一式四份，签认后返还承建单位两份。
