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1、? 腹膜透析?作者单位 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所? ? (南京, 210002)包裹性腹膜硬化症的诊断与治疗现状张 ? 炯 ? 综述? 俞雨生? 审校?关键词? 硬化性腹莫炎 ? 腹膜透析? 诊断? 治疗?包裹性腹膜硬 化症 ( encapsulating peritonealsclerosis , EPS)或硬化性腹膜炎 ( sclerosing peritoni?tis ,SP) 1, 2是长期腹膜透析 ( peritoneal dialysis, PD) 最严重的并发症之一。与单纯性腹膜硬化( si mple peritoneal sclerosis , SPS)不同的是
2、EPS除腹膜硬化外还伴有肠粘连及急性不完全性或间隙性肠梗阻, 甚至完全性肠梗阻 3; 组织学上主要表现为腹膜增厚, 间质区域增宽并异常致密, 光镜下可见大量单核细胞和多形核白细胞浸润 4; 临床上, EPS有较高的发生率和病死率 5。EPS的发病机制尚不完全清楚, 早期诊断也存 在困难, 治疗缺乏统一方案。本文就近年关于 EPS的相关文献进行 综述, 重点探讨 EPS 临床诊治现状。EPS的致病因素和临床表现EPS好发于 PD治疗 1年后, 或在肾移植、 血液透析 (HD)后数年。多数患者起病前有反复腹腔感 染, 尤其是霉菌感染及反复使用大剂量广谱抗生素和其它药物; 也与使用生物相容性差的腹膜
3、透析液、透析装置 6有关。在上述因素中, 反复腹腔感染, 特别是金黄色葡萄球菌、 霉菌感染意义重大 2。一些抗生素也可导致 EPS , 包括万古霉素、 妥布霉素、二性霉素 B等 2。常见病因中还包括生物相容性差的透析装置及透析液。目前常用的透析液包装袋 材料为聚氯乙烯, Fracasso等 9通过动物实验证实,透射电镜下聚氯乙烯处理的小鼠腹膜间皮细胞破坏, 微绒毛消失, 并影响腹膜转运能力。 SPS是生物 相容性差腹透液的直接后果, 但 EPS与透析液生物相容性差的关系尚未明确 2, 其他可能因素有醋酸盐缓冲液、 高渗透析液、 消毒液 (碘呋 )等。EPS的主要病理生理基础是肠梗阻, 因此早期
4、临床症状和体征均与胃肠功能异常有关 (表 1)。腹痛、 食欲减退、 恶心、 呕吐、 纳差、 腹胀最严重, 其次是 因严重蛋白质丢失导致的营养不良和完全性或非完全性肠梗阻 11 15。疾病初期, 这些症状往往表现模糊, 无定位体征, 也可能源于非 EPS导致。不完全性肠梗阻早期表现以血性腹水、 食欲减退、 恶心、 腹 泻和腹痛 11 15为主; 部分患者还可表现为炎症反应, 如发热、 四肢无力、 体重下降 11 13, 15。病程后期或肠道功能紊乱持续时间较长后, 腹痛、 恶心、 呕吐、腹泻或便秘、 血性腹水和腹胀表现较为明显 11 15。胃肠功能紊乱带来的一系列病理生理反应, 最终表 现为严重
5、的营养不良和体重持续下降。EPS的症状、 体征出现基础是胃肠功能紊乱, 胃肠功能紊乱基础则是腹膜硬化及对肠管粘连导致的不同程度肠梗阻。因此, 上述临床症候群间断出现, 而其它病因 (如感染性腹膜炎、 肠炎等疾病 )导致的肠道功能紊乱, 其临床表现往往是持续性的。这是判断 EPS早期改变的一个特征。表 1? 包裹性腹膜硬化症的临床表现临床症状 /体征参考文献感染、 炎症反应征兆11 13 , 15? 体温升高、 腹水、 四肢无力、 体重下降腹膜粘连征兆11 15? 血性腹透引流液、 腹水、 腹部不适感、 腹胀肠梗阻征兆11 14食欲减退、 恶心、 呕吐、 腹胀、 腹痛、 肠鸣音消失、 便秘、 腹
6、泻、 纳差、 体重下降诊? 断EPS的临床表现往往不具特异性, 其腹膜炎样症状与细菌性腹膜炎难以区分, 因此诊断有一定困 难。Rigby与 Haw ley 16的研究显示 PD 8年以上的?474?JNephrolD ialy T ransplant? Vo. l 15? No. 5? Oct . 2006患者中, EPS的发生率高达 19?4 % , 同时长期 PD治疗后转 HD患者也可发生 EPS 。因此, 有观点认为 长程腹膜透析 ( long?ter m PD)是 EPS发生的一个重要危险因素。为尽早明确诊断, 在长程 PD患者中除仔细观察有无表 1列出的临床症状和体征外, 还 应联合
7、以下实验室和影像学检查。实验室检查 ? 难治性贫血、 低钠血症和高 C反应蛋白 ( CRP)血症在 EPS患者中普遍存在, 是 EPS 的非特异性指标; 由于这些指标异常与胃肠功能紊乱、 慢性腹膜炎的持续存在等微炎症病理生理状态密切相关, 因此可以作为预测 EPS的依据 11, 13。其次, 透析充分性降低。腹膜硬化面积增加导致超滤能力下降和通透性增加 17。腹膜通透性增加是腹膜对液体清除能力和小分子物质清除能力改变的基础。文献报道高通透性腹膜是 EPS发展的 基础和高危因素。对未出现 EPS的早期 PD患者随访观察和 EPS患者的回顾性分析发现, 两组均提示腹膜转运能力高低与 EPS发生相关
8、 18。腹膜转运功能的 测定主要 依赖腹膜平 衡试验 ( peritonealequilibration tes, tPET ) 19。腹膜通透性增加导致液体超滤量下降, EPS患者 D/Pcr( dialysate/plasma creatinine ratio)明显高于非 EPS患者 20; 有文献报道, 高转运状态腹膜在停止腹膜透析后仍可出现EPS, 提示高转运能力腹膜是发生 EPS的一个早期 标志 21。再次, 观察 PD引流液中的细胞, 不仅出现巨核细胞, 还可见间皮细胞明显增生 22 , 23。正常腹膜间皮细胞具有重要保护功能, 能生成纤维溶酶激活物,参与纤维蛋白渗出与溶解吸收调节
9、, 防止纤维蛋白在腹膜内沉积, 防止腹膜硬化 24。间皮细胞异常增生说明腹膜明显破坏, 发生纤维化及硬化。近期文献还发现间皮细胞数目、 形态和功能异常与透析时程密切相关 16 , 25, 这也可以解释透析时程是 EPS发生的危险因素。癌抗原 125( cancer antigen 125 , CA125)是由间皮细胞产生的标记物, 但其能否作为判断间皮细胞 病变指标尚存争议。研究表明长程 PD患者 CA125水平明显下降, EPS患者出现较低的血清谷值 26,并且 CA125明显下降后不久即发生 EPS 。也有文 献报道 CA125水平与 CAPD疗程无明显关联 27。EPS患者腹水或 PD引
10、流液中还可检测出 I L? 1?( interleukin 1?)、I L? 6 、IL?8 、 转 化 生 长 因 子 ?1( TGF?1)、 肝细胞生长因子 ( hepatocyte growth fac?tor , HGF)和血小板衍生生长因子 ( platelet derived grow th factor ,PDGF)等。这些指标也用于监测 EPS的进展。 Breborow icz等 7发现腹腔感染时细菌产物可激活腹腔内巨噬细胞, 产生 IL?1 , 后者可刺激纤维母细胞增殖, 导致腹膜纤维化。血管内皮生长因 子 ( vascular endothelial growth fact
11、or , VEGF)是促进血管新生的重要因子。在连续不卧床腹膜透析( CAPD)患者中, 循环或腹膜中促炎症因子, 如 IL?6 、VEGF增加可能造成腹膜增厚、 纤维化, 进而对小分子物质通透性增加 28。目前已清楚这些细胞因子水平和全身炎症状态的程度有关; 但是, 这些细胞因子能否可作为监测腹膜硬化或纤维化的指标尚存争议。目前尚无可靠的试验证明具有上述高危因素的患者一定会发展为 EPS。HD患者出现 EPS表明, 微炎症状态的持续存在可能是导致 EPS的一个重要因素 29。影像学检查? EPS早期 X线平片主要可见腹膜钙化、 肠梗阻征像 (如小肠上段扩张、 肠管中存在气液平 ) 30。病程
12、后期,肠管被包裹在增厚的腹膜内形成茧!, 造成肠梗阻, 出现近端小肠肠管扩张等征象 30。腹部超声检查可以证实由肠梗阻形成的上段肠管扩张。固定不动的 硬质!肠管产生无效的蠕动和收缩, 表明硬化腹膜内包裹的肠管仍具活性, 这些肠管表面粗糙, 回声呈条索状, 肠壁水肿、 分层明显, 似 三明治 !样改变 31。CT 对 EPS的诊断更具特异性。CT影像中可见肠管粘连、 肠系膜脂肪密度增加、肠腔狭窄、 腹膜钙化, 并可见包裹性腹腔积液。关于MRI在 EPS诊断中的报道较少, 文献报道 MRI中异 常表现类似 CT 所见 32。总之, X线片、 超声、 CT 等影像学检查, 对 EPS的特征性异常改变
13、均基于完全性或不完全性肠梗阻病变(表 2)。表 2? 包裹性腹膜硬化症的影像学检查检查项目表? ? 现参考文献腹部 X线平片小肠肠管扩张、 肠腔内气液平、 腹 膜 钙化30超? ? 声肠管扩张, 表面粗糙并呈条索状; 腹腔 内回声增强; 回声显示肠壁呈 三明 治!样改变30, 31CT /MR I节段肠管内径改变; 肠管粘连、 扩张; 局 限性肠腔内气液平出现; 肠壁和腹膜增 厚; 肠系膜脂肪密度增加; 腹腔内包裹 性积液; 腹膜钙化30, 32?475?肾脏病与透析肾移植杂志? 第 15卷? 第 5期? 2006年 10月? 病理改变? 除显微镜观察到 PD引流液中间皮细胞等功能、 形态学异
14、常诊断外, 还必须通过外科手术介入, 观察大体组织学改变。后者对 EPS诊断最 为可靠, 但是, 由于属创伤性检查, 损伤较大, 因此目前多局限于尸检或病程晚期。剖腹术后, 观察到以下特征性表现: 腹膜增厚、 部分肠管被腹膜包裹、 肠系膜根部硬化和挛缩, 可明确诊断 EPS 33。H onda等 34认为 EPS特征性组织学改变即腹膜间皮细胞丧失, 取而代之的是大量间质胶原成份; 形态学上,腹膜增厚、 腹膜硬化可单独或同时出现; 在部分病例, 硬化性腹膜炎提示腹膜增厚同时伴有炎细胞浸润; 病变腹膜上可见新生小血管; 部分病例腹膜浆膜下层血管硬化。也有文献报道, 这些异常是由于腹膜纤维化或硬化导
15、致, 并不是 EPS特异性改变 35。临床分期? EPS临床呈缓慢进展, 临床症候群表现不尽相同。H idetomo 36首次提出临床分期概念 (表 3)。此分期基于对日本 256例 EPS患者的回顾性分析研究而得出 12。表 3? 包裹性腹膜硬化症临床分期和治疗分? ? 期临床特点治疗措施1期 (早期 )超滤量下降、 腹膜高转运状 态、 低蛋白血症、 血性腹透 液、 血性腹水、 腹膜钙化暂停腹膜透析、 腹腔内灌洗、 应 用糖皮质激素2期 (炎症期 )CRP升高、 血 W BC 升高、 发 热、 血性腹透液、 血性腹水、 体重下降、 食欲减退、 腹泻应用糖皮质激素3期 (包裹期或硬 化期)感染
16、症状消失、 肠梗阻症状 出现 (恶心、 呕吐、 腹痛、 便 秘、 腹部饱胀感、 腹水)应 用糖 皮质 激 素、 全肠外营养4期 (肠梗阻期或 终末期 )食欲缺乏、 完全性肠梗阻、 腹胀外科手术治疗 ?1期, EPS前期 ? 以腹膜渗透性增加, 超滤能力下降, 低蛋白血症, 血性腹透液或腹水为常见, 一般 无肠梗阻。许多文献报道证实超滤衰竭、 小分子物质清除能力下降与 EPS密切相关 11 , 37。2期, 炎症期 ? 主要表现为炎症反应, 如发热、四肢无力、 食欲减退、 体重下降、 腹水、 血性腹透液、腹痛等。临床主要表现为感染性腹膜炎 11, 13样症状。故在病程早期与其它原因导致的腹膜炎尤其是细菌性腹膜炎鉴别有一定困难。3期, 包裹期 (进展期 ) ? 突出表现肠梗阻。症状包括腹痛、 恶心、 呕吐和便秘 11 13。胃肠功能异常将导致严重营养不良 11, 甚至因为肠梗阻或长期低蛋白血症
