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1、妇科入院纪妇科入院纪录（录（1）第 1 次入院 床号：18 住院号：2008111 姓名：李凤滨 年龄：28 岁 性别：女 职业（单位，工种）： 民族：汉 出生地：高要 住址：肇庆市端州区黄塘东路10 号 婚姻：已婚 供史者：患者本人 入院日期：2008-10-3 记录日期：2008-10-3 主诉：发现右侧附件区包块 2年 现病史：患者平素月经规则，月经 12（4-5/28-32）天，本次月经为2008-9-24.患者于 2 年前体格检查时 作 B 超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿 频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。之后，患者曾多次
2、复查 B 超，包块无增大，无缩小，患者 因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗， 门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。过去史：传染病或慢性病史：无，有 年患 （已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有（青霉素过敏）外伤与手术史：无，有（ ）输血及输血制品史：无，有（ ）其他：/ 月经史：初潮年龄 12 岁，周期 28-32 天，经期 4-5 天，经量：多，中等，少；色：暗红血块：无，有 痛经：无，有；程度：轻 中 重，时间：经前 经期 经后。绝经 年 LMP：2008-9-24 PMP：20
3、08-8-27 白带：量 平常 多 少，异味：无，有其他：/ 婚姻史：未婚，性生活：无 有：已婚 结婚年龄 28 岁；再婚（本人 配偶） ，再婚年龄 岁；离婚 丧寡：配偶年龄 岁，健康情况：健康 性病史：否认妇科入院纪妇科入院纪录（录（2）姓名：李凤滨 住院号：2008111 生育史：孕 0 产 0，足月产 0 次，早产 0 次，自然流产 0次，人流 0 次。宫外孕 0 次，有，无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产 / 次，其他：/现有子 0 女0，末次妊娠时间：/ 末次分娩时间：/避孕措施：上环：种类 ，药物： ，工具： 其他：/ 个人史：不良嗜好：无，有（冶游史，嗜烟 支/日，约 年：嗜酒
4、）传染病接触史：无 有毒物接触：无 有 家庭史：父：健在，患病（ ） ；已故，死因：（ ）母：健在，患病（ ） ；已故，死因：（ ）兄弟姐妹：健康 ；子女及其他：/体格检查T：36.6 P：82 次/分 R：20 次/分 Bp： / mmHg WT: kg 一般情况：发育：良好 中等 不良 营养：良好 中等 不良 消瘦 肥胖 神态：清醒 淡漠 模糊 嗜睡 昏迷 体位：自动 被动 强迫体位 辗转不 安 面容：安静 烦躁 痛苦 皮肤粘膜：色泽：红润 干燥 黄染 苍白 温度：灼热 温暖 冰冷弹性：良好 中等 松弛 体毛分布：正常 异常皮疹：无 有 部位 腹部手术瘢痕：无 浅淋巴结：无肿大 有肿大 部
5、位 头部：头颅（正常） 五官（端正）眼：瞳孔：正常 散大 缩小 对光反射：正常 迟缓 消失眼睑：正常 水肿 下垂 结膜：正常 充血 苍白 出血 滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常 扇动鼻：外观：正常 畸形口：唇部：正常 青紫 苍白 发绀 干燥 粘膜：正常 溃疡 鹅口疮咽部：正常 充血 扁桃体：正常 肿大（I II III）妇科入院记妇科入院记录（录（3）姓名：李凤滨 住院号：2008111 颈部：软 强直：无，有 静脉怒张：无，有 气管：居中，偏移（左 右）甲状腺：正常 肿大 部位 胸部：胸廓：对称 畸形 局部隆起（凹陷） 呼吸：平稳 表浅 急促 困难 潮式双侧乳房：对称 乳汁分泌：无，有 肺部：叩诊
6、：清音 浊音 实音 鼓音 部位：呼吸音：正常 湿罗音 干罗音 哮鸣音 部位： 心脏：心前区隆起：无 有 心尖搏动：正常 异常 部位 震颤：无 有心率：82 次/分 心律：齐 不齐 奔马律 心界：正常 异常心音：正常 遥远 杂音：无 有 腹部：腹壁：平坦 膨隆 凹陷 瘢痕：无 有 部位 质地：软 硬 板状压痛：无 有 部位 反跳痛：无 有 部位肝脏：肋下未及 扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及，增大（左肋下 cm ）包块：无 有（ ）移动性浊音：无 有 可疑 肠鸣音：正常 减弱 亢进肾区叩痛：无 有（左 右） 输尿管形成压痛：无 有 部位 肛门：外痔：无 有 其他：/ 脊柱：正常 畸形（ ） 四
7、肢：正常 畸形（ ） ，静脉曲张：无 有 部位肌张力：正常 减弱 增强 水肿：无 有 部位 神经：膝反射：（正常 亢进 减弱）部位 瘫痪：无 有 部位病理反射：无 有 部位专科检查 （双合诊 三合诊 肛诊） 外阴：发育：正常 异常（ ） 已产式 未产式 色素：正常 异常 阴毛：正常 异常（ ） 阴蒂：正常 异常（ ） 前庭大腺：正常 增大：左（ ） 右（ ）性状孕妇入院记孕妇入院记录（录（4 4）姓名：李凤滨 住院号：2008111 会阴：正常 旧裂（I II III） 尿道口：正常 异常（ ） 生物：无，有（ ） 炎症：无，有（ ） 阴道：发育：正常 异常（ ）阴道壁张力：正常 膨出：（前壁
8、： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常 异常：充血 出血点 溃疡 裂伤 赘生物（ ）分泌物：正常 异常（ ）异物：无 有（ ）出血：无 有（量 色 气味 ） 宫颈：大小：正常，肥大，细小，色泽：正常 畸形：无表面：光滑，旧裂，赘生物，糜烂（I II III） ，外翻，宫口闭合，开张；质地：正常，硬，软。举痛：无 有接触性出血：无 有 宫体：大小：正常，细小，增大（ ）缺如位置：前位形状：正常，异常（ ）质地：中压痛：无活动度：好 附件：双侧未触及，压痛：无 有：左（-） ，右（+）增厚：无，有（左 右）肿块：位置：右侧附件区 形状：椭圆 大小：3x4 cm 质地：中活动度：好 边界：清 压痛：+ 子宫骶韧带：增粗：无，有（左 右）结节：无，有（大 小 质地 触痛：无，有）妇科入院记妇科入院记录（录（5 5）姓名：李凤滨 住院号：2008111辅助检查：2008-9-21 外院 B 超提示：右侧附件区囊性灶。尿 HCG（一）诊断：右侧卵巢囊肿医师签名：高小群主治签名： 记录日期：2008-10-3
