《社区卫生服务中心医院授权委托书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社区卫生服务中心医院授权委托书（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
长沙市雨花区东山街道社区卫生服务中心长沙市雨花区东山街道社区卫生服务中心 授权委托书授权委托书住院号_ 姓名_ 性别_ 年龄_ 科别_ 床号_ 床委托人（患者本人） _ 性别 年龄 有效证件号码 住址 受托人 性别 年龄 联系电话 _有效证件号码 住址 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 _作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名 （手印） 年 月 日_时_分受托人签名 （手印） 年 月 日_时_分医师签名_谈话地点_ 年 月 日_时_分
