护理病历模版(1)

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1、护理病历病历名称：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理学校：甘肃中医学院专业：护理学本科年级：2009 级 A 班姓名：李丽丽指导老师：入院评估单姓 名：王文海性 别： 男年 龄：50 岁职 业：农民民 族： 汉床 号: 21 婚 姻：已婚住 址： 甘肃省兰州市榆中县住院号： 00617521 文化程度：小学可靠程度： 基本可靠入院日期： 2013 年 4 月 1 日记录日期： 2013 年 4 月 11 日 11 时主诉：间断性咳嗽、咳痰伴气短44 年，加重 1 年。现病史： 患者于入院前 44 年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳少 量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗

2、汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛， 无胸痛、胸闷，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服感冒药（具体药 物及剂量不详），上述症状逐渐缓解， 未予正规治疗。 后上述症状每遇受凉后出现并 加重，均未予正规治疗。患者于入院前36 天受凉后，再次出现咳嗽、咳痰，性质同 前，咳嗽数次后，突然出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，紧急送往榆中县人民 医院，给予紧急处理（具体药物与剂量不详） ，后患者恢复意识， 意识丧失持续时间 约 3 小时，继续给于输液，后上述症状逐渐缓解。患者于入院前1 天晚上，受凉后 出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽性质同前，痰少，不易咳出，咳嗽数次后，再次出现 晕厥，意识丧失，大、小便

3、失禁，送往榆中县人民医院后给予紧急处理后，意识恢 复，意识丧失持续时间约3 小时。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支 气管哮喘急性发作并感染”收住。此次病程中，除晕厥发作外，神志清、精神可， 饮食欠佳 , 睡眠尚可 , 大、小便正常 , 近期体重无明显增减。既往史： 否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否 认外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不 详。 个人史： 生于原籍，长于原籍，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长 期服药史，无重大精神创伤史，吸烟30 年，40 支/ 天，少量饮酒，生活、饮食规 律，

4、无偏食、挑食等不良嗜好。婚姻史 : 适龄结婚 , 生育一男一女 . 爱人及子女体健 , 家庭关系和睦 . 家族史 : 父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。查体： 体 温 36.5 脉 搏 86次/ 分呼 吸 20 次/ 分 血 压 120/70mmHg 身 高 180cm 体 重 65kg 一般情况： 发育正常，营养良好慢性病面容，表情自如，步态正常，体位自动， 神志清楚，查体合作。皮肤粘膜 :颜色：正常湿度: 正常弹性：正常 完整性 : 完整皮疹：有，背部散在红色皮疹皮下出血： 无 蜘蛛痣：无肝掌 ：无 压疮：无水肿: 无瘙痒：无淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大头部: 眼睑：正常无水

5、肿结膜：正常巩膜：正常 瞳孔: 正常(左 3mm 右 3mm) 对光反射 : 灵敏 口唇: 红润口唇粘膜 : 正常颈部：颈强直：无颈静脉：正常 气管： 居中肝颈静脉反流征：阴性胸部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规则 呼吸困难 : 有呼吸音 : 正常啰音：无心率: 86 次/ 分心律: 整齐胸骨下段有压痛腹 部：外形： 正常腹肌紧张：无压痛：无 反跳痛 ：无肝肿大：无肠鸣音：正常 （4 次/ 分） 移动性浊音：阴性肠鸣音：正常（ 4 次/ 分） 肛门直肠： 未查生殖器官： 未查脊柱四肢： 脊柱：正常活动：正常四肢：活动正常神 经 系 统 ： 肌 张 力 ： 正 常肌力 ：5 级 BabinskI

6、征 ： 阴 性oppenheim 征 ： 阴 性 cordon 征 ： 阴 性chaddock征 ： 阴 性 kerning征 ： 阴 性brudzinski征 ： 阴 性 hofffmann 征：阴性专科情况：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄 染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致， 双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻 及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常，双下肢无浮肿。辅助检查： 1. 血、尿、粪常规； 2. 血生化、血气分析、乙肝三系统、弥漫性血管内凝血、血沉、痰、细菌培

7、养+ 药敏、 血常规： 1/4 日查血常规示：红细胞5.57 1012/l,血红蛋白 195g/l, 红细胞压积 55.9%;7/4 日查血常规示：红细胞5.681012/l, 血红蛋白 199g/l, 红细胞压积 57.5%；动脉血气示： PH 7.382 ，PCO2 47.4mmhg ，PO2 48mmhg ，SO283% 。 3. 肺功能：肺功能示： FVC65.5，FEV1 25.4,FEV1/FVC 31.25%，弥散功能轻度下降，支气管 舒张试验（+） ，吸入沙丁胺醇 2mg,15min 后，FEV改善大于 43.0%，FEV1绝对值大于 200ml. 护理记划单科室 ：干部三姓名

8、; 王文海床号 : 21 住院号 :00617521 日期时间护理 问题相关 依据预期目标护理措施签名1/4 8am 焦虑病人首次 入院并缺 乏对疾病 的了解患 者 对医 院 环境 有所了解 , 对所患 疾病有所了解 , 并 能积极配合治疗（1）介绍病房及周围环境， 介绍其所患疾病的基本情况 及治疗和，以减轻病人的心理 负担 （2）加强心理护理，耐心倾 听病人的诉说，对各种疑虑给 予合理有效的答复2/4 4pm 清 理 呼 吸 道 无 效与痰液黏 稠，分泌 物增多， 无力咳嗽 有关能够有效地咳嗽， 排出痰液。（1）给予 5%GS250ml+痰热清 20ml 静滴；给予 0.9Nacl 2ml+

9、 异丙托溴铵溶液500ug+沙丁 胺醇溶液 2.5mg高压泵雾化吸 入 1/6h；0.9%Nacl 50ml+氨溴 索 30mg2/日静滴；布地奈德福 模特罗粉吸入剂吸入2/ 日。 （2）补充水分：鼓励病人每 天饮水2500-3000ml, 补充丢 失的水分，稀释痰液。 （3）指 导 病 人 进 行 有 效 咳 嗽，指导家属协助叩背，利于 痰液排出。 （4）观察病人咳嗽情况、痰 液性状及量。李丽丽 / 王 琪艳2/4 4pm 气 体 交 换受损与气道炎 症、气道 阻力增加 有关病 人 呼吸 困 难缓 解，能进行有效呼 吸（1）氧疗护理：给予鼻导管 吸氧，吸氧流量为 1.5L/min 。 （2）

10、5%GS 250ml+ 氨 茶 碱 0.13g 1/12h静滴， （3）环境与体位 ; 提供安静、 舒适、温湿度适宜的环境，保 持室内清洁，空气流通，病室 不宜摆放花草，避免使用皮 毛、羽绒或蚕丝织物。 （4）饮食指导：饮食应清淡、 易消化，避免进食硬、冷、油 煎食物。戒烟、戒酒。避免食 用诱发哮喘发作的食物。4/4 8am 知 识 缺 乏缺乏该疾 病的相关 知识能 够 正确 掌 握该 疾病知识，预防发 生指导病人增加对哮喘的激发 因素、发病机制、控制目的和 效果的认识以提高病人在治 疗中的依从性。通过教育病人 懂得哮喘虽不能彻底治愈但 只要坚持充分的正规治疗，完 全可以有效地控制哮喘的发 作

11、。2/4 8pm 营 养 失 调低于机体 需要量， 与呼吸困 难、疲乏 引起食欲 下降有关（1）5%GS5OOml +VC2g+VB6200mg+ 10%Kcl1g 静滴 , 促进胃肠动 力，补充营养。 （2）多食用清淡、易消化的 饮食，避免进食硬、冷、油煎 食物。 （3）养成良好的饮食习惯。护理记录单科室 ： 干部三姓名：王文海床号：21 住院号：00617521 日期时间体温 （）脉搏 (次/ 分）呼 吸 （次/ 分）血 压 （MMHG）氧饱 和 度% 备注签 名1/48am36.5 86 20 120/70 89 给予呼吸科常规护理， 一级护理， 低盐低脂饮食 , 持续吸氧 , 给予抗

12、感染、化痰、扩张支气管治疗。王 琪 艳 2/48am36.5 85 21 128/68 Nacl2ml+异丙托溴胺 500ug+沙丁 胺 醇2.5mg 高 压 雾 化 泵 吸 入 1/6H。5%GS 5OOml+VC2g+VB6200mg+10%Kcl1g 静滴。2/4 12n 36.3 80 19 126/68 88 2/4 4pm 36.3 83 21 128/70 2/4 8pm 36.5 80 18 120/68 3/4 8am 36.7 84 21 126/67 3/4 12n 36.7 108 20 130/68 90 3/4 4pm 37 84 21 128/66 3/4 8pm

13、 37.4 85 19 125/67 4/4 8am 36.2 80 21 129/67 4/4 12n 36.3 88 20 124/68 84 4/4 4pm 36.6 80 19 130/70 4/4 8pm 36.6 89 20 128/70 5/4 12n 36.5 83 20 128/68 93 5%GS250ml+阿米卡星粉针0.4g 静滴6/4 12n 36.8 68 18 130/66 90 7/4 12n 36.9 66 17 126/68 97 地塞米松磷酸钠注射液5mg 加 管，抗生素由头孢他啶改为哌拉 西 林 舒 巴 坦 那3g+0.9%Nacl 100ml 静滴 8

14、/4 12n 36.6 85 20 116/72 92 9/4 12n 36.3 78 21 119/69 91 改为二级护理，泼尼松片 10mg 1/ 日口服10/4 12n 36.5 88 20 123/68 96 泼尼松片 ,20mg 1/日口服11/4 12n 36.5 84 21 122/71 90 给予今日出院出院小结科室 ;干部三姓名：王文海床号 :21 住院号： 00617521 入院日期： 2013 年 4 月 1 日出院日期 ;2013 年 4 月 11 日住院天数 :10 天入院诊断：支气管哮喘急性发作并感染入院情况： 患者王文海男 50 岁，主因因“间断咳嗽、 咳痰伴气

15、短44 年，加重 1 年”入院。入院查体： T36.5 ,P86次/ 分， R20次/ 分， BP120/70mmHg 。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常，双下肢无水肿。 查血常规示： 红细胞 5.57 1012/L, 血红蛋白 195g/L ， 红细胞压积55.9%， 中心粒细胞百分比92.5%，淋 巴 细 胞 百 分 比4.9%； 动 脉 血 气 示 ： PH7.3

16、82 PCO247.4mmHg,PO248mmHg,SO2%. 肺 功 能 示 ： FVC65.5， FEV1 25.4,FEV1/FVC 31.25% 。诊疗经过：给予谈热情化痰，促进肺部疾病的恢复；氨溴索、氨茶碱、沙丁胺醇、异丙托溴铵扩张支气管，改善通气，布地奈德降低气道的敏感性，减轻气短的症状；维生素C、维生素B6促进胃肠动力，补充营养；哌拉西林/ 舒巴坦钠，泼尼松抗感染，地塞米松磷酸钠消炎，抑制免疫。治疗结果 ; 好转出院诊断： 1. 支气管哮喘急性发作并感染呼吸衰竭I 型出院医嘱： 1. 注意休息，预防感冒，戒烟，家庭氧疗；2.院外用药：泼尼松20mg 1/ 日 用 2 天 , 后改为 10mg 1/ 日 3天；布地奈德福莫特罗 1/日吸3.2周后复查；4.不适随诊健康教育1. 疾病知识介绍：哮喘表现为发作性喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难。支气管哮喘症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解