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1、腰椎间盘突出症【定义】腰椎间盘突出症， 又称腰椎间盘纤维环破裂症。 成年人椎间盘发生退行性改变，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下， 纤维环即可向外膨出， 从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂外突出，这就是所谓的“椎间盘突出”。本病多见于腰 4/5 、腰5/ 骶1椎间隙，好发于 20到50岁的青壮年，男多于女。腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”的范畴。本病症ICD-10 病名为腰椎间 盘脱出 ( 腰椎间盘脱出 M51.202)，中医病名为腰痛病（ BNV261 ） 。【诊断标准 】( 一) 病史多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。
2、( 二) 症状腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前， 也可二者同时发生，部分患者可出现双侧下肢放射痛。疼痛具有以下特点：1. 放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4 间隙突出，因腰 4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。2. 一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等， 都可加重腰痛和放射痛。3. 活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝位以缓解症状。 合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。( 三) 体征1. 脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓
3、核与神经根的关系： 髓核突出位于神经根内下方， 脊柱向患侧弯屈， 如向健侧侧弯则疼痛加剧： 髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯， 如向患侧侧弯则疼痛加剧 . 2. 脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。 脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。3. 腰部压痛伴放射：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。4. 直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高
4、健肢而患侧腿发生麻痛， 系因患侧神经受牵拉引起， 此点对诊断有较大价值。5. 神经系统检查： 腰3-4突出时，可有膝反射减退或消失， 小腿内侧感觉减退。腰4-5突出时，小腿前外侧、 足背感觉减退， 足背伸、趾背伸肌力常有减退。腰5骶1突出时，小腿外后及足外侧感觉减退，踝跖屈、趾跖屈肌力减退，跟腱反射减退或消失。 神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大， 或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛， 可包括髓核突出平面以下患侧臀部、 股外侧、小腿及足部。 中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重； 应注意检查鞍区感
5、觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。( 四) 影像学检查需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。CT 扫描和磁共振等特殊检查， 可明确诊断及确定突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【辨证分型 】腰椎间盘突出症属于中医“腰痛病”范畴；根据中医辨证可分为气滞血瘀、寒湿犯腰、湿热犯腰及肝肾亏虚型，具体如下：1. 气滞血瘀型主证：腰腿痛如针
6、刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2. 寒湿阻络型主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌淡，舌苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3. 湿热阻络型主证：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数或弦数。4. 肝肾亏虚型主证：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀。 舌淡，脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇女带下色黄味臭。舌质红少苔，脉弦细数。【治
7、疗方案 】治疗原则：急性期以卧床休息为主，疼痛较剧者可应用消炎镇痛药物治疗，如非甾体消炎药， 结合脱水剂和激素短期冲击疗法。恢复期可采用缓解腰部肌肉痉挛、减轻椎间盘压力、促使髓核回纳等方法，如针刀、推拿、针刺、拔罐、超声药物透入、火龙灸等，病情较重者或有症状进行性加重者，可采用椎间孔镜、椎间盘融合、经后路髓核摘除术等骨科手术治疗。（一）中药汤剂中药内服主要以辨证施治为主。 腰椎间盘突出三型临证均可分为气滞血瘀型、寒湿犯腰型、湿热犯腰型、肝肾亏虚型。具体治疗如下：1 气滞血瘀型主证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治则：行气止痛，
8、活血化瘀方药：身痛逐瘀汤加减赤芍 15g 红花 10g 当归 15g 川芎 10g 枳壳 12g 制香附 12g 桃仁 15g 羌活 15g 秦艽 10g 元胡 20g 鸡血藤 30g 川牛膝 15g 甘草 10g 丹参 30g 泽兰 10g 炮山甲 6g 川断 15g 2 寒湿犯腰型主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌淡，舌苔白或腻，脉沉紧或濡缓。治则：散寒止痛，温阳通络方药：甘草干姜茯苓白术汤加减甘草 10g 干姜 12g 茯苓 12g 白术 15g 荆芥 10g 独活 15g 寄生 30g 细辛 3g 蜈蚣 3 条狗脊 15g 杜仲 20g 徐长卿
9、15g 川牛膝 15g 猫人参 30g 3 湿热犯腰型主证：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数或弦数。治则：清热利湿，通络止痛方药：四妙丸加减黄柏 15g 苍术 15g 牛膝 15g 薏苡仁 15g 独活 10g 车前草 15g 黄苓 10g 元胡 20g 豨莶草 15g 桑寄生 20g 生地 30g 蜈蚣 3 条4 肝肾亏虚型主证：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀。 舌淡，脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇
10、女带下色黄味臭。舌质红少苔，脉弦细数。治则：补肾滋阴（补肾壮阳）方药: 左归丸加减（右归丸加减）左归丸：生熟地各15g 山药 12g 山茱萸 12g 鹿角胶 9g 菟丝子 12g 龟板 9g 川牛膝 15g 枸杞子 15g 右归丸：生熟地各15g 山药 12g 山茱萸 12g 鹿角胶 9g 菟丝子 12g 枸杞 15g 杜仲 12g 当归 12g 肉桂 6g 制附子 10g （二）针刀疗法常用的方法有腰后关节囊松解，腰神经后内侧支松解， 横突间韧带松解， 坐骨神经出口松解、臀上皮神经出口处松解等。可根据适应症选择性应用。（三） 手法治疗1常规推拿首先，患者俯卧位，用一指禅推法、法、按揉手法在患
11、者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧施术， 以腰臀部为重点。 然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰骶部， 反复 2-3 遍。用拇指或肘尖点压腰阳关、 肾俞、 大肠俞、居髎、环跳、承扶、委中及阿是穴，然后在助手配合拔伸牵引下，用拇指顶推或肘尖按压患处。然后，患者侧卧位，医者用斜扳法，左右各一次。再让患者仰卧位，屈膝屈髋，医者握住患者双踝，拢住双膝，左右旋转摇动患者髋部和向上推压双膝，接着做双下肢后伸扳法， 使腰部过伸， 强制直腿抬高扳法以牵拉坐骨神经。然后点按双侧气冲穴。最后用整理手法，患者俯卧位，医者用法、拿法、揉法、弹拨法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术， 然后擦热患处。 患者仰卧位，
12、 医者双手握住患者患侧下肢踝关节部，使患者下肢屈膝屈髋后，再迅速牵拉下肢使其伸，反复3-5 次。2麻醉下正骨推拿术在局部常规消毒后，行硬膜外麻醉，麻醉成功后休息片刻， 即可行以下操作。 脊椎旋转法：患者取仰卧位，助手固定患者双肩，术者将患者双下肢屈膝屈髋后有节律地旋转腰部，先做患侧，后做健侧。此法可做1遍。 压腿法：患者仰卧位，术者将患腿屈膝屈髋，一手拿住足跟部，一手扶住膝部，再缓慢伸直膝关节，直至被动抬高至90, 加足底下压。治疗过程中，注意患者的忍耐度，不可强伸。 斜扳法，患者取侧卧位，先做患侧，后做健侧，左右各1 次。 机械骨盆牵引：取俯卧位，将牵引带分别固定在上腰部及骨盆，然后顺轴牵引
13、约 30min，重量以患者体重的1/2 为宜。 腰椎后伸位挤压法， 牵引结束后即可进行， 患者取俯卧位，抬高下肢部，术者立于患侧， 用肘部压住病变部位椎旁3 公分处，进行挤压， 同时助手拿住患肢足踝部，用力向上向后提拉到腰后伸位。治疗完毕后，绝对卧硬板床休息6d，腰部垫软枕头，高约1215cm ，睡姿应仰卧或俯卧位，每天翻身3次，并予以甘露醇针、DXM 针静脉滴注。这有利于组织的恢复及手法产生的反应消失。（四）骶管冲击疗法通过骶管经硬膜外腔注入药物， 药物直接作用于突出的椎间盘和受压的神经根，使主要由于局部无菌性炎症和神经根水肿引起的症状得到缓解。骶疗常用的药物配方为：利多卡因，维生素B12，
14、曲安耐德，将以上药物配入0.9%生理盐水内。（五）穴位注射根据辨证施治的原则， 选取相应腰夹脊穴， 结合阿是穴； 选药可使用丹参注射液，威灵仙注射液，当归注射液，VitB1,VitB12 注射液，治疗时，在进针得气后，按一针多向透刺的原则， 分别向几个方向注射， 一般每穴 510ml，每次 23 穴，34 天注射一次， 10次为一疗程。（六）针灸、理疗疗法根据“经络所过，主治所及”的原则，重点针刺肾俞、大肠俞、次髎、华佗夹脊、环跳、委中等穴位。还可结合电针、 药饼灸等。理疗常用方法有中药外敷，中药配方湿热敷，熏蒸，中药离子导入，调制中频电离子导入，超短波干扰治疗等，可根据证型选择性应用。（七）
15、 腰椎牵引一般认为牵引是腰突症保守治疗的重要方法，在骨盆带平衡滑动牵引基础上派生出：自身悬吊牵引； 腰椎间盘突出症牵引推拿床及同类产品，如多功能的熏蒸、理疗、磁疗的推拿床；便携可调式腰椎牵引器。床边骨盆牵引，牵引重量 15-20KG ，每日 1-3 次。电动机械床牵引，重量小于患者体重的2/3 ，每日1-2 次。当患者在牵引后出现腰腿痛症状加重时，应停止牵引治疗。（八）火龙灸疗法火龙疗法是以中医经络学说和现代生物全息理论作指导，集预防、 保健、诊断、治疗于一体的自然透皮给药法。用特制的工具、特制的药物通过火的性质，达到疏通经络、温经散寒、调整脏腑、活化细胞、排毒解毒，改善微循环的作用，恢复和提高人体自身抗病能力， 增强体质，此疗法广泛适用于各种常见病的防治。中医火疗功能：调动全身气血，疏通全身经络，活化全身细胞，激活全身功能。主要特点示科学、卫生、效果明显、普及方便、有疾治疾、无疾强身，自然疗法无副作用。（九）西药应用镇痛：可选用非甾体类药物， 如布洛芬、扶他林、莫比可等，对疼痛明显者，能起到消炎镇痛的作用。扩张血管：可选用血栓通注射液、香丹注射液、川芎嗪注射夜等，可起到一定的扩张血管，增加血供的作用。营养神经：可选用维生素B1、维生素 B12、弥可保等，对神经性痛麻，能起到一定的改善作用。（
