ADA2009糖尿病诊疗指南解读

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1、ADA2009 糖尿病诊疗指南解读糖尿病诊疗指南解读前言美国糖尿病协会多年来致力于糖尿病诊疗标准、指南制定与传播，相关 文献发表在多种学术期刊上供相关人士阅读学习。文献中包含糖尿病诊疗中各 主要要点的建议标准，同时也关注某些特定问题的解答，是目前世界最具权威 的有关糖尿病诊疗标准指南之一。2009 年版 ADA 糖尿病诊疗指南已经公布， 现整理如下供大家参考学习。一 有关 2009 年版 ADA 糖尿病诊疗指南科学循证评级ADA 第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证基础，建立了 支持 ADA 新的和修订的立场声明，指南标注的 ABCE 的分级决定于循证质量 （表一） 。值得注意的是，

2、循证只是临床决定的一个组成部分，临床医生对于病 人的具体诊疗应该个体化来解释。表一：ADA 临床实用指南的循证分级循证分级说明A来自来年搞好的指导与总结的随机、对照临床试验，包括：证据来自良好指导的多中心临床试验证据来自包括高质量分析的荟萃分析来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接受的非试验 性证据，支持性证据来自良好指导的随机对照临床试验，包括：来自一个或多个研究单位的有良好指导的临床试验来自包括高质量分析的荟萃分析B支持性证据来自良好指导的的队列研究，包括：l 证据来自来良好指导的前瞻性队列研究或登记l 证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析l 证据来自良好的病例对照研究C证据来自对

3、照差或无对照的研究，包括：l 证据来自随机临床试养带有一个或更多较大的，或有 3 个以上小的缺点以致影响其结果l 证据来自带有高度倾向性的研究（如与过去的对照组比较的病例系列）l 证据来自病例系列或病例报告l 在支持指南的证据分量上有争议的证据E 专家共识或临床经验二、糖尿病诊疗主要内容及指南建议2.1 糖尿病诊断标准 空腹血糖（FPG）126mg/dl(7.0 mmol/l)。 “空腹”指至少 8h 未进 食（未摄入热量） 有糖尿病症状和随意血糖200mg/dl(11.1 mmol/l)。 “随意”是指一 天内任何时间，无论进食与否。糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不可解释的 体重减轻 口服葡

4、萄糖耐量实验（OGTT）时 2 小时餐后血糖（2h PG）200mg/dl(11.1 mmol/l)。试验需按世界卫生组织（WHO）要求用 75g 无水葡萄糖溶于水2.2 糖尿病及糖尿病前期筛查建议 超重、肥胖(体重指数（BMI）25kg/m2)或有其他糖尿病高危因素的人 群及没有高危因素年龄超过 45 岁的人群都应该进行糖尿病或糖尿病前期筛查检 测(B) 如果筛查结果无异常，至少每 3 年应该进行定期复查(E) 单用 FPG 或 2-h OGTT 或者两者同时应用进行糖尿病前期和 糖尿病筛查均可(B) 对于空腹血糖受损人群(IFG)，2-hOGTT 能更好的确定其患糖 尿病风险(E) 对于糖

5、尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病（CVD）危险 因素的人群进行筛查是必要的(B)2.3 青少年 2 型糖尿病建议 超重（BMI相应年龄、性别第 85 百分点，体重对比身高 第 85 百分点或体重120%理想身高）加上下列任何两个危险因素：n 1 级或 2 级亲属中有 2 型糖尿病家族史n 民族/种族（土著美国人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚裔 美国人、太平洋岛民）n 有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征（黑棘皮病、高 血压、血脂异常或多囊卵巢综合征PCOS） 起病年龄在 10 岁或在青春期，或者青春期提前人群，筛查频 率为每 3 年一次（E） 母亲有糖尿病史或有妊娠糖尿病(GDM)史(E)

6、 FPG 检测是首选筛查检测方法（E）2.4 妊娠糖尿病（GDM）的诊断筛查建议 对具有妊娠糖尿病高危因素的孕妇，条件许可是孕期内首选 2-hOGTT 筛查糖尿病(C) GDM 患者产后 6-12 周再次进行 OGTT 检查，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期(E)2.5 预防和延缓 2 型糖尿病建议 对于糖耐量异常(IGT) (A)或 IFG 患者(E)应该医嘱其减轻体重 5-10%，同时每周至少增加 150 分钟中等强度步行锻炼(B) 同时定期随访跟踪体重减轻及锻炼医嘱执行情况也是非常重 要的(B) 考虑到糖尿病预防的潜在减轻家庭医疗费用支出的价值，上 述医嘱应该同时告知患者

7、家庭成员是必要的(E) 另外生活方式医嘱也是必要的，对于那些糖尿病高危人群（包括 IFG 和 IGT 加其他危险因素如糖化血红蛋白（A1C）6%，高血压、低高密度脂蛋白 （HDL） 、甘油三脂升高、一级直系家属有糖尿病史人群） 、60 岁以下肥胖人群 使用二甲双胍（如美迪康）是适宜的(E) 糖尿病前期患者应该每年进行随访检测确定是否发展为糖尿 病(E)2.6 血糖水平的自我监测(SMBG)建议 使用多次注射胰岛素或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应该 进行 SMBG3 次以上(A) 对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗(MNT)的患者，SMBG 有利于血糖控制达标(E) 餐后血糖 S

8、MBG 也是适宜的，同时有利于餐后血糖控制达标 (E) SMBG 医嘱和定期随访评估是必要的，以确保患者使用SMBG 能力与治疗是匹配的（E） 对于年龄 25 岁以上 1 型糖尿病患者进行持续血糖监测 （CGM）有助于使用胰岛素强化血糖达标，控制 A1C 水平（A） 尽管有证据表明对于年龄 25 岁以下 1 型糖尿病患者无需像 25 岁以上成 人一样要求强化血糖达标，控制 A1C 水平，但是进行 CGM 对该人群是有益的 （C） CGM 可以作为 SMBG 的一种选择方式，特别适宜无症状低血糖和或频发低血糖患者人群(E)2.7 糖化血红蛋白（A1c）检查建议 对于治疗达标（血糖控制稳定）患者每

9、年至少进行两次 A1C 检测(E) 对改变治疗或血糖控制未达标患者每季度进行一次 A1C 检测 (E) 在需要决定改变治疗方案时可适时检测 A1C(E)2.8 成人血糖控制目标建议 降低 A1C 到 7%可显著减少糖尿病微血管和神经并发症，因 此非妊娠成人 A1C 控制目标为7%（A） 随机对照双盲实验表明：糖尿病患者采取强化血糖控制与标准血糖控制 之间，在减少 CVD 方面没有显著性差异。对美国糖尿病控制与并发症研究 （DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）实验中患者长期随访中发现新 诊断糖尿病患者 A1C 调整到 7%左右或以下数年，可带来长期大血管并发症风 险显著减少的益处。因此

10、在没有更多循证医学信息时，考虑控制糖尿病患者大 血管并发症风险，对成人糖尿病患者 A1C 控制目标为7%是适宜的（B） 流行病学研究发现糖尿病患者 A1C 从 7%降低到正常范围可以给患者带 来明确的益处，因此在避免低血糖情况下，血糖控制目标尽可能接近正常 （70最大心率）以 改善血糖控制，帮助保持体重和减少 CVD 危险。体力活动每周至少 3 天和不 得连续两天不活动（A）l 对无禁忌证的 2 型糖尿病患者鼓励每周进行 3 次耐力运动，目 标是所有大肌肉进行 3 套 810 次重复动作（A）2.12 心理测试与护理建议l 糖尿病治疗应包括心理学和社会状态测试部分（E）l 心理筛查不只限于对疾

11、病的态度，还包括对治疗和预后的期望、情感/情 绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社会和情感 方面）以及精神病史（E）l 筛查如抑郁、偏食之类的心理问题，当对医疗方案依赖差时还 需要检查认识功能损害（E）l 最好将心理治疗纳入医疗常规，这样要比等确定出特殊问题或心理状况恶化时在处理为好（E）2.13 低血糖建议l 治疗低血糖首选葡萄糖（1520g） ，也可用任何含有葡萄糖的碳水化合 物，如果治疗 15 分钟后 SMBG 依然为低血糖，需要再次补充治疗。一旦 SMBG 血糖正常后，患者应该继续加一次正常饮食，以预防低血糖复发（E）l 所有严重低血糖患者均应给予胰高血糖素，患

12、者家人应该学习 注射，以便紧急情况时能够帮助患者，胰高血糖素不要求必须专业人员给予 （E）l 对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖糖尿病患者，应该降 低严格的血糖控制目标，以避免至少在近几周内再次发生低血糖，预防严重低 血糖甚者更加严重后果出现，高血糖风险以年计，低血糖风险以秒计（B） 。2.14 糖尿病患者免疫接种建议l 年龄6 个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗（C）l 成人糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗，年龄65 岁者，如 5 年前接种过疫苗需再接种一次，再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及器 官移植后免疫损害者（C）2.15 糖尿病患者高血压/血压控制建议2.15.1

13、 筛查和诊断糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压130mmHg 和或者舒张 压80mmHg 的患者，应该在另一天确认血压是否升高，多次收缩压130mmHg 和或者舒张压80mmHg 应被诊断为高血压（C）2.15.2 目标血压l 糖尿病患者收缩压应该控制在 130 mmHg 以下.(C)l 糖尿病患者舒张压应该控制在 80 mmHg 以下.(B)2.15.3 治疗l 收缩压 130139 mmHg 或者舒张压 8089 mmHg 的患者应该接受生活方式和行为治疗；如果疗程达到 3 个月，血 压仍然不达标，则给予药物治疗（E）l 高血压患者（收缩压140mmHg，或者舒张压90mmHg） ，

14、 除了接受生活方式和行为治疗外，应该接受药物治疗（A）l 一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）或者血管紧张素受体拈抗剂（ARB） ；如果其中的一种不能耐受，应 该以另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率(GFR)50ml/min/1.73m2，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者 GFR50ml/min/1.73m2，应该加用髓袢类利尿剂（E）l 常常需要多种药物联合治疗（2 种或者更多种药物，而且剂量 应该适当）才能达到血压控制目标（B）l 如果已经应用 ACEI、ARB 或者利尿剂，应该监测肾脏功能 和血清钾(E)l GDM 患者出现慢性高血压时

15、，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损， ADA 建议血压目标值应该是 110129/6579mmHg。妊娠期间，ACEI 和 ARB 均属禁忌（E）2.16 糖尿病患者血脂异常及其治疗建议2.16.1 筛查l 成人糖尿病患者筛查血脂异常至少每年一次。处于血脂异常低危状态的 成人LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L） ， TG40mg/dl(1.0 mmol/l)。应该考虑女性患者的 HDL-C 的目标值50mg/dl(1.3 mmol/l)， 他汀类降脂药依然是控制 LDL-C 最佳选择（C）l 联合应用他汀和其它降脂药物，对于达到血脂目标可能是必 要的；但是其安全性和减少心脑血管事件的风险，至今