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1、双重抗血小板治疗与上消化道出血Acute Coronary Syndromesby fibrinogen at platelet receptors GP IIb-llla at site of plaque ruptureplateletfibrinogenRuptured plaqueGP IIb-lllaGenerally caused by a partially occlusive, platelet-rich thrombus in a coronary arteryUnobstructed lumenthrombusArtery wallGP IIb/IIIaGP IIb/III
2、a血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂氯吡格雷 阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素 潘生丁摄取12 12 月或最后随访月或最后随访安慰剂安慰剂 负荷剂量负荷剂量波立维波立维 75 mg75 mg每日一次每日一次(6250(6250例患者例患者) )安慰剂安慰剂 1 1 片每日一次片每日一次 (6250(6250例患者例患者) )9 9月随访月随访3 3月随访月随访出院随访出院随访1 1 月随访月随访无无STST段抬高的急段抬高的急 性冠脉综合性冠脉综合征征R RN N 12,50012,500 28 28 个国家个国家双盲治疗双盲治疗 3
3、31212个月个月阿司匹林阿司匹林 75325 mg75325 mg阿司匹林阿司匹林 75325 75325 mgmg第一天第一天6 6月随访月随访波立维波立维 300 300 mgmg 负荷剂量负荷剂量( (不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛或或 非非STST段抬高性段抬高性 心肌梗死心肌梗死) )R RR=R=随机分组随机分组CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041下列一组事件中的任一事件首次发生下列一组事件中的任一事件首次发生: : 心血管死亡心血管死亡 心肌梗死心肌梗死 中风中风 ( (缺血性，出血性，或类型不能确定缺血性，出
4、血性，或类型不能确定) ) 顽固性缺血顽固性缺血CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 Data on fileData on file1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212 随访月数随访月数20% 20% RRRRRR p p=0.00009=0.00009 n=12,562n=12,562标准治疗
5、标准治疗 波立维波立维 + + 标准治疗标准治疗 复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例% % * *0 01010141412124 48 86 62 2 包括阿司匹林包括阿司匹林 * *心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风The CURE Investigators. The CURE Investigators. N Eng J Med N Eng J Med August 2001August 2001 Data on fileData on file20% 20% RRRRRR p p=0.00009=0.00009 n=12,562n=12,562获益在用药数小时
6、内即可出获益在用药数小时内即可出 现，并在现，并在1212月内持续增加月内持续增加0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212 随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例% % * *0 01010141412124 48 86 62 2标准治疗标准治疗 波立维波立维 + + 标准治疗标准治疗 包括阿司匹林包括阿司匹林 * *心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风波立维波立维+ + 单纯单纯 RRRRCI CI 标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗 ( (n=6259)n=6259)（%） (n=6303)(n=6303)（%）
7、主要终点主要终点 9.3 9.311.411.40.800.800.720.90*0.720.90*心血管死亡心血管死亡 5.1 5.1 5.55.5心肌梗死心肌梗死 5.2 5.2 6.76.7中风中风 1.2 1.2 1.41.4* *p p=0.00009=0.00009 包括阿司匹林包括阿司匹林 * * 心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001. Data on file从冠脉支架研发至今， PCI领域持续不断地飞速进展1986年1994年1999年2002年Puel GP,
8、glycoprotein;LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein;PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graftPTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graftPCIPCI12 12 月月12 12 月月波立维波立维 75 mg od 75 mg od + + 标准治疗标准治
9、疗 (n=1313)(n=1313)安慰剂安慰剂 1 1 片片 od od + + 标准治疗标准治疗 (n=1345)(n=1345)PCI=PCI=经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术3030天天3030天天开放治疗开放治疗* * 24 weeks24 weeksThe CURE Investigators. Lancet August 20010 05 510101515202025253030 随访天数随访天数0.00.00.020.020.040.040.060.060.080.08累积事件率累积事件率30% 30% RRRRRR p p=0.03=0.03 n=2658n=2658标
10、准治疗标准治疗 波立维波立维+ + 标准治疗标准治疗 包括阿司匹林包括阿司匹林6.4%6.4%4.5%4.5%心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点PCI-CURE PCI-CURE 总体长期 结果The CURE Investigators. Lancet August 2001a = a = 从随机分组至从随机分组至PCIPCI的时间中位数的时间中位数 (10 (10 天天) ) b = PCIb = PCI时间中位数后时间中位数后 30 30 天天0.150.100.050.0 10040100200300400累积事件率31% 31% RRRRRR p=0.002 n=2658
11、随访天数标准治疗 波立维 + 标准治疗12.6%8.8%a ab b至 12 个月 包括阿司匹林从随机分组至随访结束时 ，心血管死亡或心肌梗死的联合终点波立维波立维 + + 单纯单纯p p 值值 标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗 %PCI PCI 至至 30 30 天天重要重要1.61.61.41.4NSNS 危及生命的危及生命的0.70.70.70.7 其它重要的其它重要的0.90.90.70.7轻微轻微1.01.00.70.7NSNSPCI PCI 至随访结束时至随访结束时重要重要2.72.72.52.5NSNS 危及生命的危及生命的1.21.21.31.3 其它重要的其它重要的1.51
12、.51.11.1轻微轻微3.53.52.12.10.030.03 包括阿司匹林包括阿司匹林The CURE Investigators. Lancet August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001 M Sabatine, et al. 2005, In press. 波立维 + 标准治疗 标准治疗 % PCI 至 30 天 严重出血1.61.4NS 危及生命的出血0.70.7 其它严重出血0.90.7 轻微出血1.00.7NS PCI 至随访结束时 严重出血2.72.5NS 危及生命的出血1.21.3 其它严重出血1.51.1 轻微
13、3.52.10.03p 值 PCI-预先治疗，人数 (%) 氯吡格雷 安慰剂 安全性终点(n=923) (n=918) p值 TIMI 严重或轻微出血18 (2.0)17 (1.9)NS-TIMI 严重出血 5 (0.5)10 (1.1)NS-TIMI 轻微出血13 (1.4)7 (0.8)NSPCI-包括阿司匹林； NS = 无显著统计学差异ASAASAThienopyridins/clopidegrelThienopyridins/clopidegrel blockerblockerLow cholesterol dietLow cholesterol dietExerciseExerci
14、seCoronary revascularizationCoronary revascularizationCholesteral-lowering drugCholesteral-lowering drug16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%死亡死亡 / / 心梗心梗出血及大出血出血及大出血19881988 ASAASA19921992 ASA+ASA+ HeparinHeparin1998 1998 ASA+ASA+ Heparin+Heparin+ Anti-Anti- GPIIB/IIIAGPIIB/IIIA20032003 ASA+ASA+ LMWH +LMWH +
15、Clopidogrel Clopidogrel + + InterventionInterventionWith permission from Christopher Cannon325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV IIb/IIIa22501口服 IIb/IIIa20529出血事件发生率患者例数51项临床试验、338 191例患者上海瑞金医院施仲伟TIMI严重出血危及生命的出血非致命性出血致命性出血颅内出血事件率()P=0.002P=0.03P=0.01P=0.23P=0.74既往有TIA/卒中的患 者(n=518) 氯吡格雷 0 普拉格雷 2.3% (p=0.02)RRI 300%RRI 32%RRI 52%RRI 22%Wiviott SD, et al. NEJM 2007 Bhatt DL, et al. NEJM 2007氯吡格雷普拉格雷 对有脑血管疾病(卒中/TIA)的患者，普拉格雷显著有害（HR=1.54, p=0.04),列为禁忌症. 对年龄75岁、体重60kg的患者，普拉格雷治疗无净获益。 尽管普拉格雷所增加的致命性出血风险很小（大约每1000中增加3例），但在以往对阿司匹林氯吡格雷 双抗治疗的任何研究或荟萃分析中都未发现致命性出血增加。 与氯吡格雷相比较, 普拉格雷每预防1例 CV
