适用于医疗机构的费用支付方式国际经验和规律总结

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1、1 一、引言 医疗费用支付方式（Payment Method） ，又被称为结算方式、支付方法、结算方法等，是现代医疗保障制度的核心环节，是医疗服务购买者（支付者）与医疗服务提供者之间的重要经济纽带， 更是政府和支付者以经济激励方式调控医疗服务提供者行为,间接影响到医疗服务质量、数量、成本、反应性等指标的核心工具12，是推动公立医院和初级医疗卫生保健等方面改革发展的重要工具3。 文献整理发现， 国内关于支付方式的研究主要集中于以单案例方式介绍和总结各地支付方式改革和运行实践、单个国家费用支付方式现状、 经济学理论上不同费用支付方式的影响和优缺点等方面。缺乏系统介绍国际经验的研究，更缺乏对医疗费用

2、支付方式改革历史沿革的相关研究。必须强调， 国内支付方式相关研究的一个重要问题是不区分适用于医生和医疗机构的支付方式， 也不区分应用于不同医疗服务类型的支付方式，而将应用于不同服务类型、 不同服务提供者的支付方式混合打包进行描述和研究，这容易导致研究结论的偏差。同时，总结国别案例文献时，我们发现支付方式改革呈现明显的按不同模式聚集的现象， 但当前缺乏相关研究。 为此，本文以适用于医疗机构的费用支付方式为研究对象， 归纳不同社会医疗保障制度下适用于医疗机构的费用支付方式的发展和改革规律， 并联系中国现实，对我国改革提出相应建议。同时，在归纳每一类型支付方式时，关注其变型模式及原因。 二、分析框架

3、和样本国家 （一）分析框架 1.研究涉及的社会医疗保障制度类型 社会医疗保障制度是与自愿医疗保险相对的概念，强调政府立法干预，是政府干预色彩浓厚的医疗保障制度。国外文献通常将其称为强制医疗保险或公共医疗保险。1883 年德国疾病社会保险法建立的社会医疗保险被视为首个现代社会医疗保障制度4。随后，1922 年和 1948 年新的苏联模式和英国模式相继出现5。尽管，理论界对于医疗保障制度模式的分类多样，但从实践和本文 支付方式呈现聚集的情况，必然与不同的医疗保障模式的内在设计特点相关，也意味着医疗保障支付方式的发展和改革规律或许能够在不同医疗保障方式下呈现出一定的规律性。 Voluntary He

4、alth Insurance ,VHI。 Mandatory Health Insurance，MHI。 Public Health Insurance。 依制度产生的主要贡献者及设计理念可分为俾斯麦、 贝弗里奇和谢马什科模式 （Mossialos et.al,2002） ，即通常的德国、英国和苏联模式；依据政府干预与否，可分为私立和公立两类；依据参加计划自愿与否， 可分为自愿和强制（Mossialos,Thomson,2002） 。我国学术界通常将医疗保障分为社会医疗保险、商业健康2 所选定样本国家角度出发，本文仅涉及三种社会医疗保障制度， 分别是国家卫生服务、社会医疗保险和国家医疗保险，也

5、即英国模式、德国模式和苏联模式。 2.样本国家分类以 20 世纪 80 年代时的医疗保障制度模式为标准 以此分类的原因是自 20 世纪 90 年代开始，社会医疗保障制度进入了大规模、大尺度改革时期。在各种改革思潮影响下，社会医疗保障制度进入改革的高潮期，支付方式改革更是改革的重点6。同时，20 世纪 90 年代改革也导致不同类型制度之间的趋同问题。因此， 相应国家制度模式的分类应该选择改革之前的20 世纪 80 年代，以这一时期相应国家执行的医疗保障模式为出发点，更能反映改革的规律。 3.研究对象是适用于医疗机构的费用支付方式 通常，国际文献在分析医疗费用支付方式时， 按照适用对象的不同分为适

6、用于初级医疗保健医生、门诊专科医生、医疗机构和医疗机构所属医生四类7，以方便明确不同人群所适用的支付方式。 这与国外大量存在个体执业形态的医师密切相关。我国则将医护人员视为医疗机构的附属物。为此，以适用于医疗机构的费用支付方式为研究对象对我国的借鉴意义更大。 4.分析和行文逻辑 首先， 本研究按照改革起点不同将样本国家分为三个不同的社会医疗保障制度模式， 分别归纳不同社会医疗保障制度下医疗机构费用支付方式演进的一般规律。随后，归纳样本国家应用于医疗机构的支付方式和支付方式组合的现状，进而总结医疗机构适用的费用支付方式设置规律。最后， 引入我国应用于医疗机构支付方式的现实情况，提出完善我国支付方

7、式的建议。 （二）样本国家的选定原则 样本国家的选定强调典型、资料可及性和描述口径的一致性。同时，我国已基本实行全民医保，样本国家也需实现全民医保。在此标准下，本文选定样本国家如下表。 保险（市场医疗保险） 、国家卫生服务(国家健康保障)、国家医疗保险和医疗储蓄保险几类（仇雨临,2008； 卢祖洵,2003） 。 尽管，国家医疗保险和国家卫生服务在英文文献中表述一致，都为“National Health Service ”，但是医疗费用支付方式却是呈现不同的发展特点，为此，本文借用国内学者的分类标准，将基于社会主义经 济的国家卫生服务制度成为国家医疗保险制度。 不同社会医疗保障制度下筹资和医疗

8、服务提供机制各不相同。社会医疗保险中医疗服务支付者和提供者分离，两者之间是一种契约和协商谈判购买的关系；国家卫生服务和国家医疗保险制度国家则通常将提供 者和支付者整合在一个行政体系内，是一种行政命令方式的资源分配结构，只是国家卫生服务制度所依赖 的经济基础为资本主义经济，国家医疗保险制度所依赖的经济基础是社会主义经济。需要特别强调一个问 题，国家医疗保险模式多被用来描述转型国家的医疗保障模式，是一种代称，强调的是制度所依赖的经济 基础为社会主义，行政命令控制，中央计划等特点，从具体设计上，又可分为前苏联模式和前南斯拉夫模 式，其中前南模式具有较强的社会医疗保险制度特点。但在研究医疗费用支付方式

9、时，两者基本一致，可 以视为同一类医疗保障模式。 3 表表 1 20 世纪世纪 80 年代各国的社会医疗保障制度模式和样本国家列表年代各国的社会医疗保障制度模式和样本国家列表8- 38 20 世纪 80 年代的医疗保障制度类型 样本国家 社会医疗保险 奥地利、法国、卢森堡、比利时、德国、以色列、荷兰、韩国 国家卫生服务 意大利、西班牙、英国、葡萄牙、塞浦路斯、丹麦、芬兰（国家卫生服务部分） 、希腊（国家卫生服务部分） 、马耳他、瑞典 国家医疗保险 捷克、和斯洛伐克、匈牙利、吉尔吉斯斯坦、拉脱维亚、哈萨克斯坦、保加利亚、爱沙尼亚、摩尔多瓦、罗马尼亚、波兰、克罗地亚、斯洛文尼亚 （三）样本国家实践

10、中适用于医疗机构的支付方式 实践中，样本国家适用于医疗机构的支付方式主要包括以下几种：疾病诊断相关分组、按服务项目付费、总额预算制、单病种支付、按床日付费、按治疗病例付费和按绩效付费。 为方便研究， 本研究在整理各国费用支付方式时将所涉及的支付方式按照如下规则进行缩写。按服务项目付费由 FFS 表示；按治疗病例用 PTC 表示；按绩效付费用 P4P 表示；按病种付费用 P- C 表示；总额预算制用 GB 表示；按住院床日支付用 PD 表示；疾病诊断相关分组用 DRGs 表示。 三、不同社会医疗保障制度下医疗机构费用支付方式的演进 （一）社会医疗保险制度下医疗机构费用支付方式的演进规律 疾病诊断

11、相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）作为支付方式指依照疾病诊断分类标准，将疾病、诊断和年龄分为若干组，每组又按病情、病种、轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断相关组 分类标准，结合循证医学（Evidence-based Medicine，EBM） ，通过临床路径（Clinical Pathway，CP）和 医疗服务成本测算出病种各个分类级别的医疗费用标准，依此为标准向医疗服务机构支付费用即根据疾病 伤害及死因分类标准，医疗服务购买机构按照病人所处的疾病诊断分组的标准对医疗服务提供机构进行定 额支付。 按服务项目付费(Fee for Service,FFS)

12、指对每一服务项目确定价格或相对价值，医保机构和参保者对享受的每一个服务项目付费或计费的支付方式。按服务项目付费可以为点数法，也可以为直接定价法。 总额预算制（Global Budget）指付费机构与医疗机构协商确定一定时期内（通常为一年或一月）提供一揽子医疗服务所需的资金总额，并在相应时段向医疗机构支付相应资金的支付方式。需注意，这一支付方 式可事先预付资金，事后虚拟结算；也可事后支付。基本逻辑为“定额包干，超值不补” 。 单病种支付（Per Case）指医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的支付方式，可视为疾病诊断相关分组的初级形式。实际是一种按照服务项目确定某一疾病支付额度的支付方式，

13、适用于循证医学和信 息等技术不发达，医师治疗过程无法规范有序进行的情况（杜乐勋等，2007） 。 按床日付费（Per Diem）指按照事先测算的住院床日支付标准，由购买者按照实际住院床日向医疗机构付费的方式。实践中，往往按照病情严重程度和治疗进展情况进行分类分段，对各类疾病和各时间段规定 不同的每床日支付定额。 Per Treated Case。 Pay for Performance。 4 社会医疗保险建立之初，即为医、保、患三方分立结构。医疗机构和保险机构之间是一种契约关系，保险机构代表参保者以合同（协议）方式向医疗机构购买参保者所需的医疗服务39。 在支付方式改革之前， 社会医疗保险制度

14、中按服务项目付费是最主要的支付方式。通常为点数法，即对每一服务项目赋予相应点数。医疗机构代表和保险机构代表定期对单位点数所代表的价值进行谈判， 或依据事先约定的方式确定单位点数的价值。 保险机构按照相应医疗机构所提供服务的点数额和单位点数的价值进行付费。 但是，按服务项目付费的最大问题是对医疗机构产生诱导需求的激励， 导致过量提供医疗服务，引发费用快速上涨。 为解决这一问题，社会医疗保险制度进行了付费方式改革， 引入了总额预算制和按床日付费。例如法国在 2004 年之前都对约占法国总数 80%的公立医院和私立非营利医院采取总额预算方式；私营营利医院则采取按床日付费的方式40。德国则从 20 世

15、纪 70 年代中期开始对医院部门采取总额预算方式，1993- 2003 年间转为了按床日付费41。比利时对于医院提供的住宿、急诊和护理服务采用总额预算的方式42。以色列，按服务项目付费主要应用于医院提供的门诊服务；按床日付费主要应用于医院提供的住院服务；但 1995 年开始医院的全部收入受到总额控制43。 20 世纪 90 年代开始， 随着信息技术发展， 疾病诊断相关分组技术快速发展，同时总额预算和按床日付费的固有缺陷难以克服。 社会医疗保险制度掀起了向疾病诊断相关分组方式转型的高潮。例如，奥地利在 1997 年引入了疾病诊断相关分组,法国在 2004 年正式开始了疾病诊断相关分组改革，德国也

16、正式在 2004 年在医院付费领域使用疾病诊断相关分组,荷兰2005 年开始使用疾病诊断相关分组44 45 46 47。部分未正式引入疾病诊断相关分组的国家也在进行试点，如韩国正在进行自愿参加的试点计划， 2008年大概有2000家医疗服务机构参与试点48。 需注意，新的引入疾病诊断相关分组呈现两个特点。 一是疾病诊断相关分组与总额预算相结合， 例如奥地利、 德国等国的疾病诊断相关分组受总额预算限制；二是细分医疗服务类型， 主要的支付方式为疾病诊断相关分组， 其他服务依据相应服务特点决定支付方式，具体如下表。 表表 2 当前社会医疗保险制度国家医疗机构应用的支付方式组合当前社会医疗保险制度国家医疗机构应用的支付方式组合 注：1.法国的总额预付制仅适用于精神病医院和长期护理医院。2.德国的精神疾病和部分特定疾病仍实行按床日付费方式，但是这类疾病有总额预算限制。3.在以色列，按服务项目付费主要应用于医院提供的门诊服务；按