科主任查房记录模板

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1、1科主任查房记录模板科主任查房记录模板篇一：科主任查房流程及要求篇一：科主任查房流程及要求科主任大查房流程及要求科主任大查房流程及要求根据三级医师查房制度，结合本院实际，制定本流程。根据三级医师查房制度，结合本院实际，制定本流程。1、查前准备：经治医师准备病历、影像资料、查房器械、查前准备：经治医师准备病历、影像资料、查房器械等。等。2、参加人员：各级医师、护士长、责任护士。、参加人员：各级医师、护士长、责任护士。3、大查房流程及要求：科主任大查房应按照、大查房流程及要求：科主任大查房应按照“背背”、 “查查”、“解解”、 “答答”、 “讲讲”五步流程进行，并达到以下要求。五步流程进行，并达到

2、以下要求。（1） 、背：经管医师简要陈述病史、体检、院前检查及、背：经管医师简要陈述病史、体检、院前检查及诊疗计划，医嘱执行情况、病人感受意见和症状体征观察诊疗计划，医嘱执行情况、病人感受意见和症状体征观察情况、辅助检查异常项目等，存在的问题及诊治难点、疑情况、辅助检查异常项目等，存在的问题及诊治难点、疑点。上级医师补充。点。上级医师补充。（2） 、查：、查：询问病人症状、检查体征，查看辅检报告；询问病人症状、检查体征，查看辅检报告；检查病历质量；检查病历质量；检查诊疗护理方案及医嘱执行情况；检查诊疗护理方案及医嘱执行情况；查问病人对疗效的感受和意见。查问病人对疗效的感受和意见。（3） 、解：

3、、解：解决本病例存在技术问题（诊断、鉴别诊解决本病例存在技术问题（诊断、鉴别诊断、检查、治疗、观察）断、检查、治疗、观察） ，做出下一步医疗决策（会诊、讨，做出下一步医疗决策（会诊、讨论、手术等）论、手术等） ；指出查房中存在的问题和不足，限令整改指出查房中存在的问题和不足，限令整改2（私下指出）（私下指出） 。（4） 、答：科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进、答：科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答；行解答；（5） 、讲：结合病例进行比较系统的学术讲解。、讲：结合病例进行比较系统的学术讲解。4、注意事项：、注意事项： 查房中注意保护病人隐私；不要当病人查房中注意保护病人隐私；不要

4、当病人和家属的面谈论医疗护理工作中存在的缺陷和不足；不要和家属的面谈论医疗护理工作中存在的缺陷和不足；不要当病人和家属的面批评下级医师及护士。当病人和家属的面批评下级医师及护士。老河口市第一医院医务科老河口市第一医院医务科 2012.7.23篇二：上级医师查房记录模板篇二：上级医师查房记录模板病程记录病程记录 上级医师查房记录上级医师查房记录主治医师查房记录（主治医师查房记录（3 天内）天内）注意：注意：1、一定要有中医内容、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路、与诊疗方案、临床路径相结合径相结合例：例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录主治医师查房记录今晨随今晨随 XXX

5、 主治医师查房，患者主治医师查房，患者 xxx(内容为病历摘要内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充）听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充） ，详细，详细查体无补充（有补充的在此补充）查体无补充（有补充的在此补充） ，xxx 主治医师考虑：主治医师考虑：?结结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施 ?中中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（副）主任医师（科主任）查房记录（7 天内）天内）例：例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科

6、主任）查房记（副）主任（科主任）查房记录录3格式同上，格式同上，?结合病史、体检、化验单分析病情结合病史、体检、化验单分析病情 ?诊断诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目上是否需要进一步明确、进一步检查项目?中医病因病机辩中医病因病机辩证证 中西医鉴别诊断中西医鉴别诊断 辨证调护、预后分析、中西医治辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。疗方案、中药方。今日今日 XXX 科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。病例特点：病例特点：?病人性别年龄有意义的病史（如老年男性病人

7、性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史既往有糖尿病史?主诉主诉 ?病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）用药、加重或减轻）主要阳性体征主要阳性体征阳性辅检结果（可阳性辅检结果（可罗列数据）罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义）阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析，中医病因病机辩证分析 鉴别诊断（只需罗列出关键点）鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与本病应注意与 xxx、xxx 和和 xxx 等疾病

8、相鉴别，等疾病相鉴别，?xxx 病该患病该患者目前支持点不多，可基本排除；者目前支持点不多，可基本排除；?xxx 病患者检查结果不病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；支持，可排除或做什么检查可鉴别；?xxx 病患者本次发病病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。发病无以上特征不支持诊断。诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予 xxx 治疗，还治疗，还需完善需完善 xxx 检查，加用检查，加用 xxx 治疗，治疗， （择日手术（化疗）及其（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）他对症支持治疗） 。目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要目前病情

9、危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要4是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。抄。相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通） 。执行情况，已遵医嘱执行。执行情况，已遵医嘱执行。篇三：内科上级医师查房记录范文篇三：内科上级医师查房记录范文2012.7.29.8：30 万海玉副主任医师查房记录万海玉副主任医师查房记录万海玉副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患者万海玉副主任医师查房

10、：今日查房仔细询问病史，患者为为 41 岁中年男性，以岁中年男性，以“头晕、胸闷、纳差头晕、胸闷、纳差 5 天天”为主要症状，为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往 3 年前有肺结核规律治年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。查体：口唇无发绀，气管、疗史，半年前有胆囊炎病史。查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未(来自来自:WWw.xlT 小龙文小龙文 档网档网:科主任查房记录模板科主任查房记录模板)闻及闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（一）杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲

11、氏征（一） ，血常规，血常规WBC10.7*10/L,L14.7%，N77.8%，肝肾功、血糖、电解质，肝肾功、血糖、电解质无明显异常，无明显异常，2 月前胸片示肺结核大部分纤维硬结钙化灶伴月前胸片示肺结核大部分纤维硬结钙化灶伴右上肺空洞形成，根据以上资料，万海玉副主任医师考虑右上肺空洞形成，根据以上资料，万海玉副主任医师考虑诊断为：右上肺陈旧性肺结核，应与活动性肺结核相鉴别，诊断为：右上肺陈旧性肺结核，应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆临床不考虑。进一步

12、应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道菌，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染，增强体质。感染，增强体质。5高继英高继英缺缺“当前治疗措施疗效的分析当前治疗措施疗效的分析”+122012.7.28.9：00 刘汉超副主任医师查房记录刘汉超副主任医师查房记录刘汉超副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患儿刘汉超副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患儿1 岁，因岁，因“咳嗽、发热咳嗽、发热 6 天天”入院，有明显受凉病史，否认有入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要

13、症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性，咳嗽为阵发性多具体体温未测，发热时间无明显规律性，咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。查体：声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。查体：T37C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血，气管居中，双肺，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，呼吸音粗，可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力，腹部未见异常，血常规检查心律齐有力，腹部未见异常，血常规检查WBC7.2*10/L,N53.8%，胸片示支气管肺炎。刘汉超副主任，胸片示支气管肺炎。刘汉超副主任

14、医师考虑诊断为：支气管肺炎。应与大叶性肺炎相鉴别，医师考虑诊断为：支气管肺炎。应与大叶性肺炎相鉴别，仅有症状相似，无明显呼吸音低，双肺叩诊未见浊音，不仅有症状相似，无明显呼吸音低，双肺叩诊未见浊音，不支持。目前治疗同前，无改动，加强呼吸道感染管理，母支持。目前治疗同前，无改动，加强呼吸道感染管理，母乳加辅食喂养，继续观察病情变化。乳加辅食喂养，继续观察病情变化。尼日阿呷尼日阿呷缺缺“当前治疗措施疗效的分析当前治疗措施疗效的分析”1202012.7.31.8：30 陈吉华主治医师查房记录陈吉华主治医师查房记录今日陈吉华主治医师查房：查看病员，追问病史，听取今日陈吉华主治医师查房：查看病员，追问病

15、史，听取6病史汇报后嘱：患者中年男性，因病史汇报后嘱：患者中年男性，因“反复剑突下疼痛反复剑突下疼痛 3 月月”入院，入院时全身皮肤、粘膜无黄染，腹软，剑突下压痛，入院，入院时全身皮肤、粘膜无黄染，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，门诊彩超提示：胆囊颈无反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，门诊彩超提示：胆囊颈结石，故目前明确诊断为：结石性胆囊炎，易与胃炎混淆，结石，故目前明确诊断为：结石性胆囊炎，易与胃炎混淆，但胃炎多有反酸、嗳气、疼痛与饮食有关，胃药治疗有效，但胃炎多有反酸、嗳气、疼痛与饮食有关，胃药治疗有效，多可鉴别。目前继续完善各相关检查：三大常规、血型、多可鉴别。目前继续完善各相

16、关检查：三大常规、血型、PT、APTT、TT、肝肾功、血糖、电解质、输血前检查、肝肾功、血糖、电解质、输血前检查、胸片、心电图。择期手术治疗，遵医嘱执行。胸片、心电图。择期手术治疗，遵医嘱执行。宋华敬宋华敬缺缺“当前治疗措施疗效的分析当前治疗措施疗效的分析”2012.8.3.8：00 蔡九林主任查房记录蔡九林主任查房记录今日蔡主任查房，在详细询问病史及查体后，总结如下：今日蔡主任查房，在详细询问病史及查体后，总结如下：老年男性患者，因老年男性患者，因“反复咳嗽反复咳嗽 50 年，加重伴发热年，加重伴发热 5 天天”入院，入院，病程长，起病缓。入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，病程长，起病缓。入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心（闻及少许湿罗音，心（-） ，余无特殊。胸片示肺纹理强，心，余无特殊。胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。