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1、附件 1：食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元速冻食品速冻面米食品(生制品) 申请人名称 生产场所地址 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 年 月 日首次申请 延续换证 变更（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定
2、计量单位。7. 申请人提交本申请书一式 3 份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期 内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人 或投资人的资格证
3、明或身份证明复印件 3 份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关 情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料 各 3 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境 平面图 3 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功 能间布局图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备 设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同） 3 份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员
4、。附一览表3份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单 及文本各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有 时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请 生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 吨 、月 产量可以达到吨 、年产量可以达到 吨 。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应 的法律责任。 申请人签名/盖章：年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预 核准名称有限公司食品生产许可证 编号QS3生产场所地址法定代表人或负 责人经济
5、性质有限责任公司营业执照编号 （如有时）企业代码 （如已设立时）主要管理和 技术人员数人生产厂房 建成时间申 请 人 基 本 条 件 汇 总占地面积 0 米2建筑面积米2申证单元：速冻食品速冻面米食品(生制品)申证单元及 食品品种明细 速冻汤圆（生制品） 、速冻饺子（生制品）标准号： 速冻汤圆：SB/T10423-2007速冻饺子：GB/T23786-2009执行食品安全标 准 或企业标准1、感官要求：外观、色泽、滋味、 气味、杂质； 2、理化指标：水分、总糖（以葡 萄糖计） 、脂肪、过氧化值（以脂 肪计） 、铅（以 Pb 计） 、挥发性盐 基氮、黄曲霉毒素 B1、馅含量、 食品添加剂、品温
6、3、微生物指标：菌落总数、致病 菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄 色葡萄球菌） 4、净含量 5、标签1、感官要求：外观、色泽、滋味、气 味、异物； 2、理化指标：水、脂肪、蛋白质、过 氧化值（以脂肪计） 、铅（以 Pb 计） 、 馅含量、食品添加剂、品温； 3、卫生指标：沙门氏菌、金黄色葡萄 球菌； 4、净含量 5、标签申 请 生 产 食 品 情 况年设计能力0 吨年实际产量 （企业已设立时）0 吨申请人治理结构职责 身份证（明）文件号码法定代表人 负责人 投资人注：本表需附治理结构图。泰安市泰山区冬至速冻食品有限公司泰安市泰山区冬至速冻食品有限公司组织机构图组织机构图总经理兼质量负责人生产科办公
7、室采购科设备科副经理质量技术科化验室申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、 工艺、工序名称该生产场点、工艺、 工序所在地该所在地有权使用 证明材料1前处理车间（原料处 理）2制馅车间（制馅）3和面车间（制馅、制 皮） 4配料车间（配料）5成型车间（成型）6速冻车间（速冻）7包装车间（包装）8成品库（冷藏贮存）注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序 号设备设施名称规格型号数量安装使用 场所生产厂 及国别生产 日期完好状态购置或租用日期， 购置资产证明或 租用证明一
8、菜肉等原料清洗 设施 1不锈钢水槽 二馅料加工设备 2绞肉机 3切菜机 4盆式菜馅机 5蔬菜脱水机 6拌馅机 三和面设备 7和面机 8自动压面机 9揉切式面条机 四成型设备10包合式饺子自动 成型机 五速冻装置 11遂道式速冻机六自动或半自动包 装设备12自动固体墨轮标 示机13墨轮印字速继封 口机 14脚踏式封口机15半自动封箱机16电子天平七辅助设备 17不锈钢操作台18成品库19化验室20包装材料库21原料库申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期对应检验项目1电热恒温培养箱菌 落 总 数2电热恒温干燥箱菌 落 总
9、 数3超净化工作台菌 落 总 数4手提式压力蒸汽灭菌器菌 落 总 数5电子天平净含量、馅含量6数显恒温水浴锅菌 落 总 数7显微镜菌 落 总 数8滴定管过 氧 化 值9半微量定氮器挥发性盐基氮10针式温度计品温自行购置的仪器、设备以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序 号姓名身份证号性 别年 龄职务职称文化程 度、专 业负责领域 工序1负责全面 工作 2负责质量 工作3负责生产 工作 4负责质量 工作 5负责供销6负责生产 （速冻）7负责行政 管理 8负责原料 验收（原 料验收、 原料处理 9负责成品 库
10、（包装）申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11颁布令 质量负责人任命书 质量方针和质量安全目标（附分解及考核规定） 治理结构图（附人员任命文件） 质量安全管理手册的管理规定 质量管理体系 各部门的职责和权力义务 各部门、人员职责、权限、义务和资格 质量责任制考核办法 不合格管理制度 纠正与预防措施控制程序 12 13 14 15 16厂区管理制度 车间管理制度 储存管理制度 虫害、鼠害控制程序 废弃物管理程序 17 18 19 20 21质量有关人员能力要求规定 生产设备设施管理制度 人员培训管理制
11、度 从业人员健康检查制度 文件管理制度 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44采购质量管理制度 供方业绩评定准则 运输管理制度 生产过程质量管理制度及考核办法 关键环节控制管理制度 食品添加剂使用管理规定 产品标识、防护管理制度 食品接触面卫生控制程序 防止交叉污染控制程序 洗手、消毒和卫生设施控制程序 生产过程安全防护 产品质量检验管理制度 出厂检验记录制度 检测设备管理制度 不安全食品召回制度 不合格退货品处理规定 食品安全风险评估及信息收集制度管理规定 食品安全事故处置方案 客户投诉处置规范 委托检验管理办法 化验室检验管理办法 人员管理制度 档案管理制度
