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1、目目 录录一、首诊负责制度 .1 二、三级医师查房制度.3 三、会诊制度 .5 四、值班和交接班制度.8 五、疑难病例讨论制度.10 六、危重患者抢救制度.11 七、死亡病例讨论制度.13 八、查对制度 .15 九、术前讨论制度 .18 十、手术安全核查制度.20 十一、手术分级管理制度.22 十二、新技术和新项目准入制度.28 十三、危急值报告制度.30 十四、病历管理制度 .32 十五、抗菌药物分级管理制度.36 十六、临床用血审核制度.39 十七、信息管理制度 .420一、首诊负责制度一、首诊负责制度1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医生为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、
2、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，须及时对患者进行必要的辅助检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历；对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应报科室二线班或
3、科主任会诊同意，由科主任提出申请报医务科或院行政总值班（夜班，中午班，法定节假日）批准同意后方可转院，同时做好患者及家属沟通记录。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任1何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。2二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师） 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加；主任医师（副主
4、任医师）查房每周至少一次；主治医师查房每日 1 次；住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，每日 2 次，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等；查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题；上级医师
5、可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容：3住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房：要求对所管患者进行系统查房尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；
6、核查医嘱执行情况及治疗效果。主任医师（副主任医师）查房：要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。4三、会诊制度三、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情急、危、重需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒） ，并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在 10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。3、科内会诊：原则上
7、应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊；会诊由科主任负责组织和召集；会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录；通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊；科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室；应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；会诊后要填写会诊记录。5、院内会诊：病
8、情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发5公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊；全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期；会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。6、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊；由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家） ，科主任签字送医务科，医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜；会诊由申请科主
9、任主持；必要时，经医务科及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名；危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及分管院长同意后实施。7、院外外出会诊：拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总6值班联系；内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。
10、接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出者，按医院有关规定处理。7四、值班和交接班制度四、值班和交接班制度1、各科室均实行早班集体交接班，每晨由科主任召集主持全科室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项；交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。2、病区值班需有一、二线值班人员；一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或（副）主任医师；进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。3、病区均实行 24 小时值班制；值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工
