《安全工作许可证及高危作业许可证填写规范(定稿)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全工作许可证及高危作业许可证填写规范(定稿)（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 塔里木油田安全工作许可证塔里木油田安全工作许可证编号： 申请方填写施工单位名称工作区域施工单位填写 工作内容描述: 施工单位填写，所有作业内容需详细说明受影响相关方：填写在施工中受影响的其它单位名称。由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认， 施工单位填写 是否附工作方案 是 否（标 准要求必须附方案，小型检修或风 险级别低的可以用 JSA 代替方案）其它附件（危害识别、HSE 作业计划书等）： 填写附件名称是否附图纸 是 否图纸说明：填写图纸编号或图纸名称 有效期: 从_年_月_日_时到_年_月_日_时 简单施工一般不超过 8 小时，大型 检修可以协议工作时限，参与施工的单位在开工
2、前分别办理安全工作许可证。施工前必须考虑许可证涵盖全部 工作内容。 （最长不超过 10 天） 工作类型判定：（带工作需填写相应的特种作业许可证）施工单位申请人填写认为需要的（批准人审核签 票时确认是否需要增加）承包商工作受限空间偏离安全标准/规则/程序要求的工作（应急情 况、没有全身式安全带又要工作等） 非计划性维修工作吊装作业没有安全程序可遵循的工作 交叉作业 管线打开屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备临时用电挖掘作业其它 动火高处作业 危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“” ，没有打“” ）施工单位申请人 填写，属地主管和施工单位只选择需要（负责打勾） ，批准人审
3、核时确定是否增加爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体蒸汽高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电惰性气体 噪音产生火花静电旋转设备机械储能 辐射不利天气其它（请注明） 淹没/埋没 坠落可由批准人补充 安全注意事项:填写工作中需要特别注意的安全事项。开工前全面、细致调查和评估作业过程中存在的健康、 安全和环境风险名称、危害程度、风险源和可能导致事故的因素等。由属地主管与施工单位负责人共同确认 安全措施：（需要打“” ，不需要打“X” ）施工单位选择应该做的安全措施，属地主管审核施工单位只负责 打勾，批准人审核时确定是否增加 工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备 工作区域围栏/警戒线 设路障
4、 安全眼镜 全封闭眼罩 挂工作警示牌通讯工具 防静电服装 安全帽 通风 火花防护罩 安全鞋 护耳 安全冲淋设施 气体检测仪 正压式呼吸器 防毒面罩(种类: ) 紧急疏散指示 消防设施 手套(种类: ) 防化服： 防爆机具 急救设施 防弧面具 绝缘服 设备需隔离 气体检测 安全绳 安全带 需要夜间照明和警示灯具 焊接护目镜 逃生设施 其它准备: _ 其它个人防护用具_ 气体检测结果在油气场所开展工作前对周围环境进行检测，由生产单位现场属地主管检测填写。检测合格允 许开工。其它特种作业中的气体检测执行其它特种作业的要求，填写在相应的检测记录上。检测时间检测位置氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%
5、（ ）有毒气体浓度 % （ ）本人确认工作开始前气体检测已 合格。检测人签字：现场监督人员必须在批准 前进行检测确认人签字：施工单位现场负责 人（监护人）注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易泄露区域 施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照 此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录。批准人要求施工前再次检测。 安全措施确认：（是打“” ，否打“” ）现场属地主管、施工单位负责人共同确认 已切断工艺流程 设备已隔离 工作区域准备完成 已完成上锁、挂签、测试 人员培训已完成 个人安全防护装
6、备到位 设备安全检查合格并已贴标签 （进入现场的工器具必须办理入 厂准入证明，检验合格后贴合格 标签才可入厂） 特殊工种人员均持有有效资质 安全工作方案审核通过大型施工， 危害风险比较多，需另附安全方案 （可以在 HSE 作业计划书上体现） 。 简单施工，许可证上的安全措施也可 以算作安全工作方案，在召开会议审 核时完成方案审核。 办理特殊作业许可证其它:_许可证的延期： 本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数： 次超过作业票有效期 （10 天） ，不得再延期，没超过 10 天可延期 24 小时，但总有效期不得超过 10 天本许可证最长可延期至： 年 月 日 时（通常延长期限不应该
7、超过 24 小时，延期应审批）许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责 人讨论了该工作及安全工作方案, 并对 工作内容进行了现场检查, 该工作许可 证的安全措施已落实。申请人:施工单位现场负责人签名年 月 日 时 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该 工作及安全工作方案, 并对工作内容进 行了现场检查, 我对本工作及工作人员 的安全负责。收到申请人的工作许可申请，批准人应组织申请人、生产、安全等 相关人员进行审核，审核危害辨识、安全措施、工作方案等，并现 场检查确认后签批。签字后代表工作可以进行。 批准人:属地主管签名年 月 日 时 受影响相关部门共同签署： 本人确认收到许可证，了
8、解工作对本部 门的影响，将安排人员对此项工作给与 关注，并和相关各方保持联系。部门： 确认人:受影响单位负责人签字部门： 确认人： 许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗 留任何安全隐患，并已恢复到正 常状态，同意许可证关闭。申请人：施工单位现场负责人签 字 只在作业现场联（即第一联上关批准人：属地主管年 月 日 时闭） 年 月 日 时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消： 申请人或批准人委派的安全人员或属地主管发现工作安全标准不 能满足要求，有权将许可证抽走并告知施工单位。这种情况一旦 出现，必须立即停工。在保持现场安全的情况下，通知批准人许 可证被取消的原因。 如果许可证作废或取消，
9、都必须写明取消的原因取消人：申请人、批准人及授权人随时有 权取消安全工作许可证。安全人员、属地 主管发现工作安全标准不能满足要求，有 权利将安全工作许可证抽走并告知申请方， 现场停止作业。取消人只在作业现场联签 字即可。 年 月 日 时其它工作许可证的使用：工作许可证的分发：* 不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序 和安全措施来确保安全。 * 许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关 闭。 * 许可证分发后，不得再单独作任何修改。 * 工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效， 必须办理新的许可证。 * 工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的
10、监督人员） 有权随时检查安全工作许可证的时效性以及安全措施的符合性， 安全工作许可证被撤销工作立即停止。* 正本（白色） - 正本放在作业现场； * 第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/ 现场监理； * 第二副本（粉色）-相关方（不够可以复 印） ； * 第三副本（蓝色）-批准人/许可证发出 方； * 工作许可证至少存档一年。塔里木油田受限空间进入许可证塔里木油田受限空间进入许可证编号： 工作描述（包括设备、工作内容）：施工单位详细准确填写受限空间区域名称及进入受限空间施工的原因与 项目施工单位：填写施工单位名称受影响相关方：由属地主管与施工单位现场负责 人共同确认，施工单位填写 是否附进入
11、计划 是 否（必须有进入计划）是否附救援计划 是 否（必须指定经过 培训并贴受限空间标签的救援人员及救援计划） 是否附图纸 是 否（根据情况决定）图纸说明： 有效期: 从_年_月_日_时到_ _年_月_日_时施工单位填写，时限通常不超过 12 小 时 危险工作类型施工单位填写，属地主管审核，批准人审核时确定是否增加 焊接 切削 用电 燃烧 打磨 喷涂 明火 钻孔 蒸煮 化学清洗 撞击 挖掘 压力吹扫 其它 危害识别施工单位填写，属地主管审核，批准人审核时确定是否增加爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体挥发性物质高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电惰性气体噪音产生火花静电旋转设备机械储能蒸汽淹没
12、/埋没坠落辐射空间内活动受限其它（请注明） （温度、辐射、噪音等） 安全准备施工单位填写，属地主管审核，批准人审核时确定是否增加 通风设施新鲜空气面罩安全带逃离路线防尘面具连裤工作服连在入口点的救生索橡胶手套安全冲淋面罩 雨衣护肤霜防酸头罩通讯设备护耳布质颈脖覆盖物化学防护其它辅助品的位置声光报警器防火设备 救援计划检测仪列出其它要求 安全措施确认施工单位填写，属地主管审核，批准人审核时确定是否增加 设备隔离设备清理用电安全防火安全停止传送 锁和标签 断开或盲板隔离蒸煮 吹扫置换 清污断开电路 上锁挂签测试 安全电压工具、照明 区域报警信号 展开灭火水龙带 保持区域湿润张贴工作警告标志 工作区
13、域围栏或警戒线 预防外部危险 泄漏检测 内部观察 化学清理 防爆设备、工具 接地和漏电保护 绝缘工具 焊接电弧保护 盖上工业下水道 井盖CO2灭火器 干粉灭火器 阻燃毯 防火服 消防车 气体检测结果由生产单位现场属地主管与施工单位现场负责人共同确认作业前不同位置的检测数据并填写。 检测时间检测位置氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%（ ）有毒气体浓度 % （ ）本人确认工作开始前气体检测已 合格。检测人签字：生产单位现场属地主管确认人签字：施工单位现场负 责人（监护人）工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：进入有限空间前，由属地主管召集施工单 位现场负责人、现场监护人、进
14、入有限空间作业人员到现场进行检测确认，合格后方可进入。作业期间定期 对作业环境进行检测，将检测数据填入另附检测记录。作业中断 30 分钟及以上，再次进入作业前，需重新 进行安全确认。检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。应优先选用连续监测方式，连续检测仪 需周期性用其它检测仪进行比对。 许可证的延期：可以延期,延期确认单由属地主管批准。 本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数： 次超过作业票有效期（10 天） ，不得再延期，没超过 10 天可延期 24 小时，但总有效期不得超过 10 天本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论 了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进 行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。申请人:施工单位现场负责人签名年 月 日 时 本人已同工作执行单
