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1、论我国农村合作医疗的发展建设1 我国农村合作医疗现状1.1 我国新型农村合作医疗的定义新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。1.2 我国农村合作医疗现状概述在中国农村，随着旧农村合作医疗制度的逐渐退出，造成了农村人口看病贵和看病难等现实问题，甚至一些农民因此而致贫和返贫。这极大地影响了农民生活质量并严重制约了农村的经济发展。因此，2002 年 10 月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 明确指出：要 “逐步建立以大病统筹为主的新型
2、农村合作医疗制度 ”， “到 2010 年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民 ”，“从 2003 年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10 元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10 元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。这一制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，大病实现统筹，个人账户可以累积转存，解决了农民的医疗保障问题，增强了农民的自我保健和保障意志，极大地调动了农民的参保积极性，使得绝大多数农民愿意为自己的健康投保。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行
3、大规模的投入。从 2003 年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至 2004 年 12 月，全国共有 310 个县参加了新型农村合作医疗，有 1945 万户，6899 万农民参合，参合率达到了 72.6%。 按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到 2010年的覆盖面达到农村的 80以上。2011 年 2 月 17 日中国政府网发布了医药卫生体制五项重点改革 2011 年度主要工作安排 。这份文件明确，2011 年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由
4、上一年每人每年 120 元提高到 200 元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到 70%左右。2 我国农村合作医疗的发展建设新中国成立至今 ,我国探索出一条具有中国特色的农村医疗卫生事业发展道路 , 基本建立起了由政府组织、引导、支持 , 农民自愿参加 , 个人、集体和政府多方筹资 , 以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度 。我国农村合作医疗从建国至今共有五个阶段：一 、建国初期农民互助互济性质的农村合作医疗二、“文化大革命 ”期间农村合作医疗的发展三、20 世纪 80 年代农村合作医疗出现严重萎缩四、20 世纪 90 年代农村合作医疗走出低谷五、新型农村合作医疗制度的探索
5、与建立。2.1 建国初期农民互助互济性质的农村合作医疗新中国成立后，农村缺医少药的现象非常严重，农民看病难问题相当突出。党和政府十分重视农村医疗卫生事业的发展，提出医疗卫生要“面向工农兵”，将农村“有医有药”作为发展我国医疗事业的首要目标。20 世纪 60 年代，农村合作医疗在曲折中发展。农村看病难问题虽有一定改善，但农村医疗保障的供需矛盾仍然非常突出。我国农村合作医疗制度，最初是随着农业互助合作化运动的兴起而逐步发展起来的。1960 年 2 月，中共中央转发了关于人民公社卫生工作几个问题的意见要求各地参照执行。这是建国后中央下发的第一个有关农村合作医疗的文件，对农村合作医疗的发展起到了积极的
6、指导作用。此后，全国各地农村相继建立起一批以集体经济为基础，集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。此时的农村合作医疗还处于探索阶段，医疗条件简陋，医务人员业务水平偏低，管理制度也不健全。尽管如此，建国初期农村合作医疗的出现，一定程度上缓解了农村缺医少药的状况，为以后农村合作医疗的全面创建奠定了基础。2.2“文化大革命”期间农村合作医疗的发展“文化大革命”期间，农村合作医疗出现了超常规的发展态势。从 1969 年起，全国出现了大办农村合作医疗的热潮。 在此期间，由于受“文化大革命”极左思想的影响，农村合作医疗也存在着许多问题：一、各地以政治运动形式推进农村合作医疗，
7、以迎合政治需要，客观上扭曲了农村合作医疗的性质；二、片面追求医疗费的减免率，甚至搞“一刀切”，形式主义较为严重；三、缺乏有效的管理机制，不管有病无病，大病小病都要开药、开好药，导致医疗资源的浪费；四、缺乏有效的监督机制，一些地方出现了挪用合作医疗资金、胡乱报销等问题，出现“群众交钱，干部吃药”、“干部吃好药，群众吃草药”等现象；五、通过行政手段配置农村医疗资源，违背了经济和社会发展规律。总之，这一时期的农村医疗保障体系框架脆弱，脱离农村生产力水平，在很大程度上处于畸形发展状态。2.3 20 世纪 80 年代农村合作医疗一度出现严重萎缩中共十一届三中全会后，党中央、国务院首先对农村合作医疗进行制
8、度化的改革尝试。1978 年 3 月 5 日，全国人大五届一次会议通过的中华人民共和国宪法规定：“国家逐步发展社会保险、社会救济、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”人民日报1978 年 3 月 8 日。从而把农村合作医疗事业纳入法律范畴。 20 世纪 80 年代，农民生活水平的提高、农村医疗卫生保障供需矛盾的日益尖锐，导致农村合作医疗因不适应经济和社会的发展而出现了严重萎缩。据1989 年底统计，全国农村合作医疗的参与率仅剩 4.8%，且大多数农村医疗卫生机构已经解体。 2.4 20 世纪 90 年代农村合作医疗逐步走出低谷20 世纪 90 年代初，农村合作医疗的萎缩，引起
9、党和政府的高度重视，我国开始了一系列以社会主义市场经济为价值取向的农村合作医疗制度改革。1996 年 7 月，卫生部召开全国农村合作医疗经验交流会。会议分析了农村合作医疗的产生、发展和作用，明确了发展和完善合作医疗的目标与原则，提出了发展和完善农村合作医疗的具体措施。 1997 年 5 月，国务院批转了由卫生部等五部委提出的关于发展和完善农村合作医疗的若干意见，对农村合作医疗的性质、组织机构、队伍建设、医疗资金使用和管理监督等有关事项作了政策性规定。11 月，卫生部发出关于进一步推动合作医疗工作的通知，要求各地做好合作医疗的宣传动员、管理培训、引导等工作。此后，各地都在积极探索农村合作医疗的新
10、模式。 2.5 新型农村合作医疗制度的探索与建立进入 21 世纪后，我国农民的生活水平大大提高，但城乡居民收入、卫生资源配置及社会保障水平等方面的差距却在逐步拉大，农民看病难、看病贵，因病致贫、返贫的现象十分突出。这不仅严重威胁广大农民的身体健康，而且也制约了农村发展。显然，解决好农民医疗卫生保障问题，不仅已成为尊重农民生存权的问题，更是构建社会主义和谐社会的必然要求。因而，建立新型农村医疗保障制度，成为党和政府面临的一件大事、急事。 经过不断的探索，新型农村合作医疗试点工作进展顺利，党中央、国务院决定提前在全国全面推进。2007 年 1 月召开的全国新型农村合作医疗工作会议，是新型农村合作医
11、疗从试点到全面推进的一次关键性会议。会议对新型农村合作医疗制度的定位、政策的稳定性和连续性、防止单纯追求覆盖面、建立稳定的筹资机制、探索建立多形式的筹资方式和规范财政补助资金的拨付机制，以及提高农村医疗保障水平、加强医疗服务和医药费用监管等问题作了具体要求。2007 年 10 月，党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，为我国农村医疗卫生事业的发展指明了方向。 3 我国农村合作医疗的发展建设存在的问题3.1 农民对 “参合”心存介蒂新型农村合作医疗政策适用对象是农村的广大农民，因此，农民对新型农村合作医疗制度的认识以及接受程度对这项利农政策能否顺利开展至关
12、重要。农民从心底里希望有 “新农合”，欢迎 “新农合”。但对医疗消费又存在侥幸心理，他们认为看病花钱特别是对未来不能确定发生的疾病进行先期投资，同眼前的吃饭、穿衣、孩子教育等诸多问题相比是次要的，普遍对潜在的医疗风险缺乏足够的认识，没有一种固定的医疗消费投入意识。其次，农民对新农合提供的医疗卫生服务便利性及服务质量心存疑虑。根据对传统合作医疗制度受益面小，补偿能力低的印象，使得部分人群对新型合作医疗制度不以为然。还有新型合作医疗是以县为单位统筹资金，具体实施也最终由县级政府来执行，实行县一乡一村一体化的管理模式，再加上农村合作医疗政策的起伏波动，农村居民对新型合作医疗政策仍然存在疑虑和担心，造
13、成一部分人群对参加新型合作医疗信心不足，持观望态度。 3.2“逆向选择的“参合”态势较为突出新型农村合作医疗制度偏重“以大病统筹为主导致疾病高风险人群“参合”比例远远高于疾病低风险人群，根据抽样调查显示在农村中得大病概率很低的青壮年参加“新农合”少，而以老人、孩子及体弱多病者参加 “新农合”多，形成了 “参合”人群的逆向选择，所谓 “逆向选择”，就是健康状况差的人群参加合作医疗的积极性高，而健康状况好的人群却不愿参加。这不仅是新型农村合作医疗面临的难题，而且也是健康保险领域的经典难题，是新型农村合作医疗制度本身缺陷的一种反映。在农村，得大病概率很低的青壮年主体家庭不参加新农合的现象比较普遍，这
14、些现象的极端结果就是参加“新农合”人群主要以老人和孩子为主的疾病高风险人群。“逆向选择”导致“参合”覆盖率低，而且疾病高风险人群 “参合”比例高，这种状况将直接影响“新农合”资金的多少，补偿比例的高低和农民对“新农合”的评价 。 3.3 农民所获得的 “参合”利益受各种因素限制新型农村合作医疗制度的实施，在一定程度上解决了农民 “看病难”、“看病贵”的问题。但农民从 “新农合 所获得的实惠远远低于对新型农村医疗制度的预期。表现为一是报销补助比例小，自费承担部分多。目前全国 “新农合 对住院费用的平均补偿率只有 30左右，农民自付的医疗费用较高。二是受益面太小，缴费农民中得大病的比率较低。只保大
15、病意味着缴费农民中绝大多数得不到任何实惠。三是 “门槛”起付线高，封顶低。由于封顶低对重病患者可谓杯水车薪，并且对不同级别的医院设置了不同的起报“门槛”，“门槛”线内花去的任何费用都不予报销。 3.4 农村医疗服务水平滞后根据意见的规定，新型合作医疗是定点医院看病，对于社会盈利性医院，就意味着定点医院将会对农村医疗市场形成垄断。而事实也确实如此，在试点的调查中表明，农民的就医渠道受到限制，只有到规定的医疗机构就诊才能得到报销。没有了竞争，医疗市场的服务得不到提高，医疗价格得不到调整，而这有可能会大大降低新型农村合作医疗制度成功的概率。 新型农村合作医疗制度虽然引导农民小病小治，大病大治，但有些
16、农村乡镇的医疗水平跟不上新制度，使新型农村合作医疗无法开展。乡镇卫生院的手术，起付线低，报销比例高，在县里和市里医院做手术，起付线高，报销比例低。但现在的问题是有些乡镇卫生院几乎处于半瘫痪状况，房屋简陋，设备陈旧落后且超期服役。同时，医护人员工资少待遇低，越差的地方越没人去，越没人去，越没病人，最终导致恶性循环。3.5 监管机制不健全现行制度中,卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务,又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,实现“适度保障”难度很大。在实际操作中,一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格,群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严,强调除急诊外,首诊必须在当地定点卫生院,客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断,使农民产生了逆反心理。一些不法药商还会同医院的部分医护人员把一些过期
